2019年錦州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒(méi)有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國(guó)務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問(wèn)題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年錦州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年錦州居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于錦州居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

政府門(mén)戶網(wǎng)站發(fā)布了《錦州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》，該方案自2019年1月1日起執(zhí)行，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度、原新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)文件同時(shí)廢止。  

相關(guān)部門(mén)在對(duì)該實(shí)施方案解讀時(shí)指出，整合后的我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了幾個(gè)方面的統(tǒng)一：

統(tǒng)一覆蓋范圍。除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員外，均納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍。統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。將原城鎮(zhèn)居民和原新農(nóng)合三類人群三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一調(diào)整為同一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。政府補(bǔ)助原兩種制度標(biāo)準(zhǔn)一致，不做改變。政府資助城鄉(xiāng)困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。對(duì)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、重癥殘疾人員參保按個(gè)人繳費(fèi)額給予全額資助；對(duì)建檔立卡貧困人口參保根據(jù)實(shí)際情況給予定額資助，脫貧后仍享受政策兩年；對(duì)低收入對(duì)象按個(gè)人繳費(fèi)額的60%給予資助。同一人員同時(shí)符合多種資助繳費(fèi)政策時(shí)，按照就高不就低的原則享受一種資助政策，不得重復(fù)資助。  

統(tǒng)一保障待遇。以整合人數(shù)比重大的新農(nóng)合政策為主，遵循保障適度、收支衡的原則，按照穩(wěn)定住院保障水，逐步提高門(mén)診保障水的國(guó)家要求，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金普通、特慢病門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、重大疾病保障范圍，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。適當(dāng)調(diào)整了門(mén)診待遇，提高了重大疾病保障待遇。  

統(tǒng)一醫(yī)保目錄。統(tǒng)一執(zhí)行《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2018年版）》和《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄（2012年版）》。統(tǒng)一定點(diǎn)管理。執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理辦法，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。

統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。市財(cái)政建立基金專戶，分賬核算（市本級(jí)，黑山、北鎮(zhèn)、凌海、義縣、濱海新區(qū)）。當(dāng)年籌資10月底歸集到市專戶。歷年結(jié)余基金年底前上劃。建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，當(dāng)年收入中按比例提取（5%－10%），各縣、濱海新區(qū)當(dāng)期基金不足時(shí)，分賬戶累計(jì)結(jié)余支付，累計(jì)結(jié)余不足時(shí)，政府和基金按4：6承擔(dān)，超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金時(shí)由各縣（市）區(qū)政府承擔(dān)。 

總體上政策調(diào)整后，結(jié)合大病保險(xiǎn)醫(yī)療報(bào)銷政策，參保人員綜合待遇水略有增加，當(dāng)期基金略有結(jié)余。

報(bào)銷比例

1、城鎮(zhèn)職工

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

住院起付標(biāo)準(zhǔn)： 參保人員年度內(nèi)兩次及兩次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按同等級(jí)醫(yī)院50%計(jì)算。

報(bào)銷比例：

(1)年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)(指按病種結(jié)算)合理超支20%以內(nèi)部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)30%，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)70%。超過(guò)定額20%以上部分，全部由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān);

(2)住院醫(yī)療費(fèi)合理節(jié)余20%以內(nèi)部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提留30%，其余70%劃入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金;

(3)節(jié)余20%以上部分，全部劃入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：門(mén)診醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算。

2、城鎮(zhèn)居民

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

起付標(biāo)準(zhǔn)：

(1)一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定為100元、200元、300元、400元(有醫(yī)療等級(jí)的社區(qū)按等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行);

(2)成年居民住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按照社區(qū)、一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定為100元、200元、400元、600元。

住院起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人員在年度內(nèi)發(fā)生二次(含二次)以上普通住院治療，第二次及以后的住院起付標(biāo)準(zhǔn)按住院所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的50%支付，統(tǒng)籌基金支付比例和最高支付限額不變。

報(bào)銷比例：

(1)未成年人：統(tǒng)籌基金支付比例分別為70%、65%、60%、55%;

溫馨提示：經(jīng)批準(zhǔn)市外轉(zhuǎn)院和異地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，統(tǒng)籌基金支付比例為45%。

(2)成年人：統(tǒng)籌基金支付比例分別為65%、60%、55%、50%;

溫馨提示：經(jīng)批準(zhǔn)市外轉(zhuǎn)院和異地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，統(tǒng)籌基金支付比例為40%。

門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

起付標(biāo)準(zhǔn)：40元;

報(bào)銷比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，門(mén)診統(tǒng)籌基金支付比例為50%;

報(bào)銷范圍

統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用：

1、出國(guó)及赴港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)治療或旅游、探親期間發(fā)生的;

2、因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、傷害責(zé)任事故、故意自傷自殘發(fā)生的;

3、違反計(jì)劃生育政策以及各種不育不孕癥和性功能障礙診療項(xiàng)目發(fā)生的;

4、各種科研性、臨床驗(yàn)證性診療項(xiàng)目發(fā)生的;

5、勞動(dòng)能力鑒定、法醫(yī)鑒定發(fā)生的;

6、自請(qǐng)醫(yī)生會(huì)診、自購(gòu)藥品發(fā)生的費(fèi)用及住院期間加收的一切保險(xiǎn)費(fèi);

7、.未到具有轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，或未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，自行市外轉(zhuǎn)院治療的;

8、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院或同時(shí)在兩家以上(含兩家)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的;

9、住院病人經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專家組鑒定符合出院的，從確認(rèn)的第二天起所發(fā)生的一切費(fèi)用;

10、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍外的其他項(xiàng)目;

11、不符合國(guó)家和省、市有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的一切費(fèi)用。