2019年張掖城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年張掖城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年張掖居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于張掖居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

一、為什么要整合城鄉居民基本醫療保險制度？

答：整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公享有基本醫療保險權益、促進社會公正義、增進人民福址的重大舉措，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。

二、什么是城鄉居民基本醫療保障制度？城鄉居民基本醫療保險應遵循什么原則？

答：城鄉居民醫保是由政府組織、引導、支持，城鄉居民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以基本醫療為主的城鄉居民醫療保障制度。

城鄉居民醫保制度遵循全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，堅持以收定支、收支衡、略有結余，個人繳費與政府補助相結合，實施住院統籌、普通門診和門診慢性特殊疾病補助、大病保險等相結合，籌資標準和保障水與經濟社會發展水相適應的原則，促進城鄉居民醫保工作健康發展。

三、城鄉居民基本醫療保險由哪個部門主管？

答：人社部門是城鄉居民醫保的行政管理機構。各級社保經辦機構負責醫療保險費的收繳、業務經辦和基金的支付管理工作。

四、城鄉居民基本醫療保險的參保人群是哪些？

答：張掖市行政區域內不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員按法律法規，在所在縣（區）參加城鄉居民基本醫療保險。具體包括:

1.農村和城鎮非從業居民（含中小學生、學齡前兒童）;

2.各類全日制普通高等學校以及職業高中、中專、技校學生(統稱“大中專學生”);

3.在本統籌區內取得居住證，但未在原籍參加城鄉居民醫保的城鄉居民；

4.國家和省市規定的其他人員。

五、城鄉居民基本醫療保險如何參保繳費？

答：城鄉居民參保繳費原則上以家庭為單位，學生以學校為單位，實行年預繳費制度。參保人員按年度一次性繳納全年醫療保險費，登記繳費期為每年的7月1日-12月20日，次年1月1日至12月31日享受規定的城鄉居民醫保待遇。 

新生兒應在出生6個月內及時辦理參保繳費手續，從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。在規定時間內未辦理參保繳費手續的，不享受城鄉居民醫保待遇。

城鄉居民醫保和職工醫保不得重復參保。

六、參加城鄉居民基本醫療保險需提供哪些資料？

答：具有本市戶籍的城鄉居民和嬰幼兒、未入學的少年兒童，參保時須持本人居民身份證、戶口簿和低保證等有效證件，城鎮居民到戶籍所在地街道（社區），農村居民到戶籍所在地鄉鎮、村社按規定辦理參保繳費手續。

首次參保的人員須攜帶本人戶口簿及復印件一份（含戶口簿首頁和參保人本人頁）、身份證及復印件一份（尚未辦理身份證的可不提供）和符合社會保障卡制作規范的期彩色電子照片。

七、城鄉居民基本醫療保險的繳費標準是多少？

答：城鄉居民基本醫療保險采取個人繳費和財政補助相結合的方式，其繳費標準根據國家、省市要求和全市經濟發展水、居民收入狀況及醫療消費需求等情況綜合確定，實行動態調整。2018年參保人員人均籌資額為660元，其中：個人繳費180元，各級財政補助480元。

八、城鄉居民社會保障卡如何申領？

答：城鄉居民申請辦理社會保障卡，應由本人到參保地社保經辦機構辦理下列手續：

1.填寫、確認《張掖市社會保障卡申領登記表》或《甘肅省社保卡個人信息采集確認表》；

2.申領人年滿16周歲以上的，交驗本人二代居民身份證原件及復印，未滿16周歲的，校驗本人居民戶口簿（戶籍證明）原件及復印件；

3.按照《張掖市社保卡照片采集要求》提供申領人期彩色照片電子版；

自社保經辦機構受理社會保障卡申請之日起60日內發放社會保障卡，持本人有效身份證件在參保地社保經辦機構領取。

九、城鄉居民社會保障卡丟失如何辦理掛失補辦手續？

答：城鄉居民丟失社會保障卡，可選擇口頭和書面兩種方式進行掛失。

口頭掛失。需分別撥打參保地社保經辦機構服務電話掛失社保賬戶，撥打95533建設銀行、95599農業銀行、96688農商銀行服務電話掛失金融賬戶。

書面掛失。由持卡人攜帶本人有效身份證件到銀行網點掛失金融賬戶，到參保地社保經辦機構掛失社保賬戶。持卡人一經書面掛失后不能撤銷。

掛失后，本人需到參保地社保經辦機構辦理補卡登記。領取新卡后，持卡人應及時攜本人有效身份證件和新卡到原掛失的相關銀行網點激活金融賬戶。

十、城鄉居民與在職職工身份發生變化時如何轉換參保類型？

答：由城鄉居民醫保轉為職工醫保的，停止其城鄉居民醫保待遇。年度內享受的城鄉居民醫保待遇和職工醫保待遇合并計算，但不得超過職工醫保最高支付限額。住院期間不得互轉身份；與用人單位解除勞動關系的，可按規定參加城鄉居民基本醫療保險，也可以靈活就業人員身份參加職工醫療保險。

十一、參保人員因出國定居、死亡、失蹤的，應如何終止參保？

答：參保人或指定受益人、法定繼承人到社保經辦機構辦理注銷登記和個人賬戶提現或退費手續時，提供以下材料和證件：

1.參保人社會保障卡，參保人或委托人、繼承人的身份證、戶口簿。

2.參保人出國定居的，須提供出國定居證明。

3.參保人死亡的，須提供醫院或村（社區）出具死亡證明或者公安部門的戶籍注銷證明。

4.參保人失蹤的，須提供司法部門出具的失蹤告示和公安部門出具的宣告死亡證明。

十二、暫未取得社會保障卡的城鄉居民應如何就醫？

答：參保人員就醫實行實名制管理，就醫時需提供本人社會保障卡、身份證；暫未取得社會保障卡的，持身份證、戶口簿或社保經辦機構規定的其它憑證；新生兒提供出生醫學證明。

十三、城鄉居民基本醫療保險執行哪些目錄標準？

答：城鄉居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準目錄和全市統一的醫療保險診療項目收費標準，對符合規定的醫療服務費用，基金予以支付；對使用目錄外藥品和診療項目及超標準收費、分解收費、自立項目收費等不合規費用，統籌基金不予支付。

十四、城鄉居民普通門診有哪些規定？

答：城鄉居民普通門診實行“按人頭付費”， 2018年人均定額資金為80元/年，用于定點醫藥機構門診就診或購藥，普通門診不設起付線和報銷比例，可結轉使用，但不得抵頂下一年度個人繳費。

十五、城鄉居民基本醫療保險住院醫療費報銷標準是多少？

答：起付標準：統籌區內一級、二級、三級定點醫療機構普通住院起付標準分別為150元、500元、1000元，跨市、跨省定點醫療機構普通住院起付標準分別為2000元、3000元。

報銷比例：統籌區內一級、二級、三級定點醫療機構普通住院報銷比例分別為90%、80%、75%，跨市、跨省定點醫療機構普通住院報銷比例均為65%。特殊人群中精準扶貧對象、民政救助對象和“兩癌”婦女等身份重疊的，住院報銷待遇不能疊加，按照就高不就低的原則執行。

符合國家計劃生育政策規定的生育婦女，住院分娩實行定額補助，補助標準為650元/孩；住院分娩期間發生并發癥的合規費用納入統籌基金支付范圍。

一個結算年度內，符合支付范圍的住院和門診費用，統籌基金累計最高支付限額為8萬元。

十六、城鄉居民基本醫療保險住院執行分級診療嗎？

答：城鄉居民基本醫療保險住院必須執行分級診療。參保人員全面實施“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級分工診療制度。首診就醫時，按分級診療相關病種選擇相應級別的醫療機構住院治療。

十七、城鄉居民使用中醫藥有哪些優惠政策？

答：住院治療期間運用中醫適宜技術和使用中藥材所發生的符合規定的費用，一級定點醫療機構的全額報銷，二級、三級定點醫療機構的支付比例各提高10個百分點。

十八、城鄉居民中的特殊群體有哪些優惠報銷政策？

答:城鄉居民中精準扶貧建檔立卡貧困人口在各級定點醫療機構住院的費用，報銷時起付線下調30%、統籌基金支付比例提高10個百分點。城鄉特困供養人員，城市全額低保對象,農村一類、二類低保對象，一、二級殘疾人，優撫對象等屬于救助范圍內的，住院費用統籌基金支付比例提高5個百分點。婦女宮頸癌、乳腺癌患者在定點醫療機構的住院費用，報銷時統籌基金支付比例提高5個百分點。

十九、城鄉居民可享受基本醫療保險門診慢性特殊疾病待遇嗎？

答：城鄉居民可享受基本醫療保險門診慢性特殊疾病待遇，門診慢性特殊疾病病種共有四大類36種。Ⅰ類（7種）：慢性腎衰竭透析治療（腹膜透析、血液透析），血友病，系統性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療，再生障礙性貧血；Ⅱ類（8種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），腦癱，精神分裂癥，慢性腎炎并發腎功能不全，肝硬化（失代償期），慢性心力衰竭，強直性脊柱炎，重癥肌無力；Ⅲ類（14種）：腦出血及腦梗塞恢復期，慢性活動性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），風濕（類風濕）性關節炎，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，高血壓病（Ⅱ級及以上），糖尿病伴并發癥，耐藥性結核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節病，布魯氏菌病；Ⅳ類（7種）：黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾，普通肺結核。

凡參加我市城鄉居民醫保的參保人員，所患疾病在規定的病種范圍內，且符合病種認定標準的，可按規定申報門診慢特病；患有多種慢特病的，限報1個病種。

二十、城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病怎樣申報辦理？如何報銷？

答：符合病種申報條件的參保人員，于每年1-3月向戶籍所在地街道的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院申報。申報時需填寫《張掖市城鄉居民門診慢性特殊疾病申報認定表》，并提交三年該申報病種在二級及以上醫院的住院病史和相關診斷文書、化驗單與檢查報告單。申報資料需由專家組進行審核認定，審核結果面向社會公示7天，公示無異議的，自1月1日起納入城鄉居民醫保門診慢特病補助范圍，享受門診慢特病待遇。申報Ⅰ類7種和Ⅱ類苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）門診慢特病的參保人員，不受申報時限限制，可隨時向所在縣區社保經辦機構申報認定，享受相關待遇。城鄉居民門診慢特病報銷不設起付線，按病種設置最高支付限額。在相應病種年度限額內按70%報銷；精準扶貧建檔立卡對象相應病種在限額內全額報銷。

二十一、城鄉居民怎樣辦理轉診轉院手續？

答：城鄉居民參保人員確因病情需要轉往上級醫療機構或轉往統籌區外其它醫療機構進一步治療的，由所屬地最高等級定點醫療機構辦理轉診轉院手續；在統籌區外定點醫療機構就診需再次轉診轉院的，由就診定點醫療機構出具相關證明材料。遇突發疾病或確需急診急救的急危重癥患者，可就選擇定點醫療機構就醫，三個工作日內向社保經辦機構備案。

二十二、城鄉居民怎樣辦理異地就醫備案手續？

答：外出務工或長期在外居住的城鄉居民參保人員，須在參保地社保經辦機構辦理備案手續。辦理備案手續的，從辦理之日起滿30日住院的，費用執行統籌區內相應級別定點醫療機構住院報銷政策；未滿30日住院的，費用執行跨市、跨省定點醫療機構住院報銷政策。未辦理備案手續的，在執行跨市、跨省定點醫療機構住院報銷政策的同時，報銷比例降低10個百分點。

因病情需要轉往統籌區外住院就醫的參保人員，實、寒暑假、休學及法定節假日期間因病在統籌區外住院就醫的在校大中專學生，須在參保地社保經辦機構辦理異地就醫備案手續。辦理備案手續的，執行跨市、跨省定點醫療機構住院報銷政策；未辦理的，在執行跨市、跨省定點醫療機構住院報銷政策的同時，報銷比例降低10個百分點。

二十三、城鄉居民辦理了異地就醫備案手續后，又回到原參保地該怎么辦？

答：已辦理異地居住備案參保人員返回參保地階段性居住或長期居住的，應及時向社保經辦機構提出書面申請，自批準之日起享受統籌區內醫療待遇，同時取消其異地就醫醫療待遇；再次回異地居住的，需重新辦理異地居住備案手續。

二十四、城鄉居民在異地就醫可以直接結算嗎？

答：參加我市城鄉居民基本醫療保險的參保人員在市外就醫，可申請辦理異地就醫住院醫療費用直接結算。異地就醫人員應持社會保障卡進行住院登記和結算醫療費用，執行就異地就醫流程和服務規范。

辦理了登記備案在異地就醫不能即時結算時，應及時向就診醫院查詢原因，先全額墊付，再回參保地報銷。

二十五、城鄉居民在統籌區外突發疾病怎么辦？

答：城鄉居民參保人員因在統籌區外突發疾病需急診急救的，可就就地住院治療，患者在住院后三個工作日內由本人或家屬電話告知參保地社保經辦機構進行備案登記，結算時提供就醫定點醫療機構急診急救的相關證明。辦理備案手續的，執行跨市、跨省定點醫療機構住院報銷政策；未辦理的，在執行跨市、跨省定點醫療機構住院報銷政策的同時，報銷比例降低10個百分點。

二十六、城鄉居民發生意外傷害怎么報銷？

答：城鄉居民參保人員在生產生活中發生意外傷害且無他方責任和他方賠償的、因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷的，納入城鄉居民醫保支付范圍。年度累計支付限額為1.5萬元。

二十七、城鄉居民患重大疾病怎么辦？

答：城鄉居民患甘肅省規定的50種重大疾病，住院時不設起付線，相應病種最高限額內的合規費用，統籌基金報銷比例為70%。一個結算年度內，累計不超過該病種最高支付限額。

二十八、城鄉居民在就醫過程中，如發現醫藥機構有違規行為怎么辦？

答：城鄉居民在就醫過程中，如發現醫藥機構有違規行為，可向當地社保經辦機構監督舉報，社保經辦機構對違規行為將嚴格按照《甘肅省城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構違約行為基金扣減辦法》予以處罰。

二十九、享受城鄉居民基本醫療保險待遇后，個人負擔仍很重怎么辦？

答：享受城鄉居民基本醫療待遇后，自負部分符合全省城鄉居民大病醫療保險政策相關規定的，由承辦全省城鄉居民大病醫療保險業務的商業保險公司按照《甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案》和《甘肅省開展城鄉居民門診慢特病大病保險工作實施方案（試行）》規定進行再報銷。

三十、哪些人群能夠享受城鄉居民大病保險補償政策？

答：已經參加全市城鄉居民醫保的參保對象，享受城鄉居民醫保住院報銷和門診慢特病待遇后，均可按規定享受大病保險政策。

三十一、城鄉居民大病保險保障范圍是什么？

答：（一）住院報銷：參保城鄉居民住院醫療費用按照全市統一的城鄉居民醫保政策報銷后，參保人員自費部分中合規醫療費用超過5000元的部分，納入商業保險的大病保險報銷，報銷比例分段遞增。給予再次報銷。參保的建檔立卡貧困人員、城鄉低保、五保戶患者大病保險報銷年度起付線由5000元降至3000元。

（二）意外傷害：在2015年1月1日以后發生的無第三方責任的意外傷害而住院的患者，經基本醫保報銷后的費用，納入大病保險報銷，無第三方責任的意外傷害大病保險年度內最高報銷2萬元。

（三）門診慢特病：從2016年1月1日起將門診慢特病納入大病保險報銷范圍，年內報銷最高5萬元，自2017年開始門診慢性病大病保險報銷不封頂。參保人員認定為某一種門診慢特病治療費用，按城鄉居民基本醫保門診慢特病政策報銷后，個人自負部分達到起付線5000元(符合農村建檔立卡貧困人群及城市低保人群起付線降低至3000元)的納入大病保險再次報銷，報銷基數0-1萬元(含1萬元)報銷50%；1-2萬元(含2萬元)報銷55%；2-5萬元(含5萬元)報銷60%；5萬元以上報銷65%，年內報銷上不封頂。

（四）大病保險再報銷政策：經城鄉居民基本醫療保險、大病保險報銷后，對城鄉居民個人自負合規醫療費用超過3萬元以上的部分（不含3萬元），大病保險再次給予按比例分段遞增報銷。報銷比例為：0-1萬元（含1萬元）報銷80%；1-2萬元（含2萬元）報銷90%；2-5萬元（含5萬元）報銷95%；超過5萬元報銷98%。報銷金額上不封頂。

（五）不列入大病醫療保險資金補償范圍：應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用；各類器官、組織移植的器官源和組織源；超過省、市（州）價格部門規定的醫療服務價格收費標準；新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用；美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目；突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；其他按國家和省級規定需要自理的費用。（具體內容見下表）：

城鄉居民大病保險報銷政策匯總表

三十二、如何更詳細地了解城鄉居民醫保的有關政策和信息？

答:如果需要進一步了解有關城鄉居民醫保的相關政策和信息，可到所屬地醫療保險經辦機構咨詢。

三十三、城鄉居民基本醫療保險報銷計算方法實例說明

答：城鄉居民住院費用，除去乙類費用個人自付10%，丙類費用和目錄外診療項目、藥品費用個人全額自負后的合規費用，納入基金支付范圍，計算方法舉例說明如下：

住院報銷費用=中醫中藥費用*中醫中藥提高比例+〔中醫中藥費用+甲類費用+（乙類費用*90%）+（標準床位費*住院天數）-起付標準〕*不同人群報銷比例。

床位費標準為：一級醫院標準床位費11元/天，二級醫院標準床位費15元/天，三級醫院標準床位費20元/天。

特殊人群各種優惠待遇疊加后，享受最高報銷待遇，但不得超過住院費用的100%。

1.市域內普通住院：參保人員張某，因病在市域內二級定點醫療機構住院6天，總費用5790元；其中：中醫中藥費用1200元，甲類費用3000元，乙類費用1000元，丙類費用400元，床位費等190元。

該患者住院報銷費用＝1200*10%+（1200+3000+1000*90%+6*15-500）*80%=3872元

2.市域外普通住院：參保人員張某，患病后因病情需要到　市域外（省內）三級定點醫療機構住院11天，總費用19900元；其中：甲類費用14000元，乙類費用3000元，丙類費用2380元，床位費等520元。

若按規定辦理轉診轉院異地就醫備案手續，該患者住院報銷費用=（14000+3000×90%+11*20-2000）*65%=9698元

若未按規定辦理轉診轉院異地就醫備案手續，該患者住院報銷費用=（14000+3000×90%+11*20-2000）*（65%-10%）=8206元

3.省外普通住院：參保人員李某，長期在省外居住，因病在居住地（省外）三級醫療機構住院12天，總費用24300元，中醫藥費用4000元，甲類費用15000元，乙類費用3460元，丙類費用1300元，床位費等540元。　　

若按規定辦理異地就醫備案手續30天以上，該患者住院報銷費用＝4000*10%+（4000+15000+3460*90%+12*20-1000）*75%=16265.5元

若按規定辦理異地就醫備案手續30天以內的，該患者住院報銷費用＝4000*10%+（4000+15000+3460*90%+12*20-3000）*65%=12980.1元

若未按規定辦理異地就醫備案手續，該患者住院報銷費用＝4000*10%+（4000+15000+3460*90%+12*20-3000）*（65%-10%）=11044.7元

４.精準扶貧對象普通住院：參保人員楊某為精準扶貧建檔立卡貧困人口，在統籌區內二級醫療機構住院8天，總費用6500元；其中：甲類費用4780元，乙類費用1000元，丙類費用500元，床位費等220元。

該患者住院報銷費用＝（4780+1000*90%+8*15-500*70%）*（80%+10%）=4905元

５.民政救助對象普通住院：參保人員李某為低保戶，在統籌區內二級醫療機構住院8天，總費用4400元；其中：甲類費用3180元，乙類費用700元，丙類費用300元，床位費等220元。

該患者住院報銷費用＝（3180+700*90%+8*15-500）*（80%+5%）=2915.5元

６.重大疾病住院報銷：參保人員陳某，患50種重大疾病中的“慢性粒細胞白血病”，在重大疾病定點醫療機構住院20天，住院總費用75600元；其中：甲類費用14800元，乙類費用50000元，丙類費用10000元，床位費等800元。

該患者住院報銷費用＝〔75200-50000*（100%-90%）-10000〕*70%＝42140元

該患者若是乳腺腫瘤和宮頸腫瘤患者，則住院報銷費用＝〔75200-50000*（100%-90%）-10000〕*（70%+5%）＝45150元

該患者若是精準扶貧建檔立卡貧困人口，則住院報銷費用＝〔75200-50000*（100%-90%）-10000〕*（70%+10%）＝48160元

７.門診慢特病參保人員報銷：參保人員陳某某，因患慢性心力衰竭，長期在門診就診。經個人申報、經辦機構認定通過，確定陳某某可享受城鄉居民醫保門診慢特病“慢性心力衰竭”待遇。期，陳某某因“慢性心力衰竭”門診就醫累計產生醫療費用3600元，其中：甲類費用2100元，乙類費用1320元，丙類費用180元。 

該患者報銷費用＝〔3600-1320*（100%-90%）-180〕*70%＝2301.6元

若該患者為精準扶貧建檔立卡戶報銷費用＝〔3600-1320*（100%-90%）-180〕*100%＝3288元