2019年隴南城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例及報(bào)銷(xiāo)條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒(méi)有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國(guó)務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問(wèn)題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年隴南城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例是多少？2019年隴南居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于隴南居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

第一章  總則

第一條  為規(guī)范和統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦，根據(jù)《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程》（甘人社通〔2017〕265號(hào)）、《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》（甘政辦發(fā)〔2016〕49號(hào)）、《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病病種》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕8號(hào)）、《甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（甘政辦發(fā)〔2014〕187號(hào)）和《關(guān)于做好全省城鄉(xiāng)居民無(wú)第三方責(zé)任人意外傷害大病保險(xiǎn)工作的通知》（甘醫(yī)改辦函〔2015〕13號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本業(yè)務(wù)經(jīng)辦細(xì)則。

第二條  按照屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的管理方式，實(shí)施全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”和“一人一卡”管理。

第三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循全覆蓋、保基本、多層次，以收定支、收支衡、略有結(jié)余，政府主導(dǎo)、自愿參保、個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則，堅(jiān)持住院為主、兼顧門(mén)診，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水相適應(yīng)的原則。

第四條  全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫實(shí)行市級(jí)調(diào)劑金制度，分縣區(qū)運(yùn)行，逐步過(guò)渡到統(tǒng)收統(tǒng)支制度。

第五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括未納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鄉(xiāng)居民，大中專(zhuān)院校、技校、中小學(xué)生、在園幼兒、學(xué)齡前幼兒以及常住外來(lái)人口。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第六條  市、縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

第二章 經(jīng)辦職責(zé)

第七條  市、縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保局)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理服務(wù)；街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會(huì)保障服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基層社保服務(wù)中心”）按照各自職責(zé)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)工作。

第八條  市社保局負(fù)責(zé)制定全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦細(xì)則和考核辦法，指導(dǎo)和監(jiān)督全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作，做好全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支管理、調(diào)劑撥付和市級(jí)統(tǒng)籌工作及年度任務(wù)考核；負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、監(jiān)督、考核。

第九條  縣（區(qū)）社保局負(fù)責(zé)經(jīng)辦管理本區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)。具體包括：指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查基層社保服務(wù)中心及其所屬的社區(qū)、行政村等基層組織承擔(dān)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)；辦理城鄉(xiāng)居民參保信息的變更和注銷(xiāo)；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、監(jiān)督、考核及費(fèi)用結(jié)算；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇審核支付、財(cái)務(wù)管理、稽核監(jiān)督、統(tǒng)計(jì)分析、檔案管理；組織對(duì)基層社保服務(wù)中心及其所屬的社區(qū)、行政村、社會(huì)保障服務(wù)站經(jīng)辦人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核；組織開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦宣傳工作。

第十條  基層社保服務(wù)中心負(fù)責(zé)對(duì)城鄉(xiāng)居民參保登記的基本信息進(jìn)行采集、錄入、審核、匯總及上報(bào)；組織并承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保申報(bào)和繳費(fèi)工作；負(fù)責(zé)向社保局匯總上報(bào)各類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表；負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務(wù)管理的宣傳工作。

第十一條  社區(qū)、行政村社會(huì)保障服務(wù)站負(fù)責(zé)配合社保服務(wù)中心開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)宣傳動(dòng)員工作。

第十二條  由市、縣（區(qū)）社保局授權(quán)的各類(lèi)學(xué)校或教育部門(mén)指定機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生計(jì)生、民政、殘疾人聯(lián)合會(huì)、老干部管理等部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)協(xié)辦機(jī)構(gòu)）協(xié)助辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)。

第十三條  各縣（區(qū)）財(cái)政要按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)及工作量，合理安排經(jīng)辦工作經(jīng)費(fèi)。

第三章  參保登記

第十四條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一年一次性預(yù)交費(fèi)制，一年一個(gè)醫(yī)療待遇支付期，當(dāng)年繳費(fèi)次年享受。城鄉(xiāng)居民個(gè)人費(fèi)用征繳時(shí)間按照省人社廳和省財(cái)政廳下發(fā)的繳費(fèi)通知文件為準(zhǔn)，并于年底前完成次年的參保繳費(fèi)。

第十五條 首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，參保登記時(shí)需攜帶本人戶(hù)口簿及復(fù)印件一份（應(yīng)包含戶(hù)口簿首頁(yè)和參保人本人頁(yè)）、身份證及復(fù)印件一份（尚未辦理身份證的可不提供)、符合社會(huì)保障卡制作規(guī)范的期彩色電子照片，其中新生兒還需提供出生證明原件及復(fù)印件一份，到戶(hù)籍所在地的基層社保服務(wù)中心辦理參保登記，在信息系統(tǒng)中記錄個(gè)人基本信息。

遺失社會(huì)保障卡的參保城鄉(xiāng)居民，本人要及時(shí)向各縣（區(qū)）社保局或基層社保服務(wù)中心和開(kāi)戶(hù)銀行申請(qǐng)掛失，之后持相關(guān)身份證明按規(guī)定補(bǔ)辦新卡。

第十六條 符合本辦法規(guī)定保障的人員，均可按規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)足額繳納參保費(fèi)，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保）。

（一）在校大中專(zhuān)學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一收費(fèi)，并到指定銀行統(tǒng)一繳費(fèi)，由銀行出具繳費(fèi)憑證。收費(fèi)結(jié)束后攜帶繳費(fèi)憑證和《城鄉(xiāng)居民繳納醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)登記表》到所在地社保局辦理登記并錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。

（二）具有本市戶(hù)籍的城鄉(xiāng)居民、中小學(xué)生、在園幼兒和學(xué)齡前幼兒，以戶(hù)為單位，按人頭繳費(fèi)，持戶(hù)口簿和參保人有效身份證件，到戶(hù)籍所在地街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府辦理登記《城鄉(xiāng)居民繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)登記表》及相關(guān)手續(xù)，并錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府向參保人員出具繳費(fèi)憑據(jù)，收繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)需在當(dāng)日上繳指定銀行，由銀行出具繳費(fèi)憑證。

（三）參照適用本辦法的常住外來(lái)人口，持本人有效身份證、戶(hù)口簿等相關(guān)證件，到就的街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。

（四）繳費(fèi)憑證需在繳費(fèi)期結(jié)束后上報(bào)所在地社保局保存管理。

第十七條  當(dāng)年出生且符合國(guó)家計(jì)生政策的新生兒，其父母已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，自出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，次年按照規(guī)定繳費(fèi)參保。

第十八條  信息的錄入、更新和維護(hù)：

（一）各縣（區(qū)）基層社保服務(wù)中心以及大中專(zhuān)院校在每年繳費(fèi)期內(nèi)，統(tǒng)一對(duì)參保人員信息進(jìn)行收集、初審、記錄、更新、匯總和上報(bào)，并將參保繳費(fèi)信息錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。大中專(zhuān)院校按照規(guī)定的數(shù)據(jù)格式將登記信息錄入電子表格文件（《城鄉(xiāng)居民參保信息采集登記表》見(jiàn)附件2），并攜帶登記資料與登記信息電子文件統(tǒng)一到所在地社保局辦理參保登記。

（二）各縣（區(qū)）社保局及基層社保服務(wù)中心根據(jù)城鄉(xiāng)居民參保信息，將參保人員分為已登記人員(已辦理參保登記的所有城鄉(xiāng)居民）、已繳費(fèi)人員和未繳費(fèi)人員（按中斷繳費(fèi)人員、死亡注銷(xiāo)人員、其他未參保人員進(jìn)行分類(lèi))，在數(shù)據(jù)庫(kù)中分類(lèi)保存，轉(zhuǎn)出和死亡注銷(xiāo)人員應(yīng)及時(shí)從已登記人員中轉(zhuǎn)出并封存。對(duì)政策規(guī)定的各類(lèi)特困(特殊）人群要進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

（三）參保人員的姓名、公民身份證號(hào)碼、戶(hù)籍所在地等基本信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)攜帶有關(guān)證件、材料及時(shí)到參保地社保局或基層社保服務(wù)中心申請(qǐng)辦理變更手續(xù)；已登記人員需要轉(zhuǎn)出的，應(yīng)及時(shí)辦理注銷(xiāo)手續(xù)；家庭成員關(guān)系有變更時(shí)，在下年度調(diào)整。

第十九條  參保人員因就業(yè)、入伍、轉(zhuǎn)入外省市求學(xué)、戶(hù)籍遷出等原因退出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的，要及時(shí)辦理參保停保手續(xù)，當(dāng)年享受原參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；在參保年度內(nèi)享受本市其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，從享受之日起停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第四章  基金籌集

第二十條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合為主，鼓勵(lì)其他資助為輔的多渠道籌資方式，主要包括個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)療救助、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、集體扶持、社會(huì)捐贈(zèng)、利息和其他收入，由各級(jí)政府負(fù)責(zé)組織籌集。

根據(jù)國(guó)家和省上政策規(guī)定，全市城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

第二十一條  大中專(zhuān)學(xué)生待遇享受期按學(xué)期確定，為每年9月1日至次年8月31日，畢業(yè)當(dāng)年延長(zhǎng)至12月31日。

第二十二條  對(duì)城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困戶(hù)及特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對(duì)象、殘疾人、農(nóng)村計(jì)生兩女節(jié)育戶(hù)和獨(dú)生子女領(lǐng)證戶(hù)等貧困弱勢(shì)群體的個(gè)人繳費(fèi)部分，可由其先行全額繳納，同級(jí)民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生計(jì)生等部門(mén)根據(jù)繳費(fèi)憑證及有關(guān)信息資料等給予補(bǔ)助。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由相關(guān)部門(mén)、單位制定。

第二十三條  各級(jí)財(cái)政要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助納入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到位。市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助資金要在3月底前足額到位，中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金實(shí)行當(dāng)年預(yù)撥，次年按照實(shí)際參保人數(shù)結(jié)算。

第五章  基金支付

第二十四條  按照國(guó)家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。

第二十五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金只能用于保障參保人員基本醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)，不得用于綜合服務(wù)類(lèi)、健康體檢、非疾病診療類(lèi)、特需服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目和自購(gòu)藥品器械、違反物價(jià)政策以及其他與治療無(wú)關(guān)的費(fèi)用。

第二十六條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)行總額控制的基礎(chǔ)上結(jié)合按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付的復(fù)合型結(jié)算方式，與各定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行即時(shí)結(jié)算。

（一）按人頭付費(fèi)。由各縣（區(qū)）社保局與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的參保人數(shù)和每個(gè)人的定額支付標(biāo)準(zhǔn)以及各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量經(jīng)考核后，向定點(diǎn)醫(yī)院支付費(fèi)用的結(jié)算方式。

（二）按病種付費(fèi)。在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，按照合理規(guī)范的臨床路徑（參照衛(wèi)計(jì)部門(mén)臨床路徑管理匯編），對(duì)參保患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實(shí)行定額付費(fèi)的管理模式。

（三）總額預(yù)付。預(yù)付總額根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，實(shí)行“總額包干、限額預(yù)付、超支限補(bǔ)”的原則。各縣（區(qū)）社保局依據(jù)預(yù)算年度住院統(tǒng)籌基金總額預(yù)留40%后，其余60%按計(jì)劃下?lián)芨鞫�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為參保患者住院統(tǒng)籌周轉(zhuǎn)資金，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。

第二十七條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)年度最高支付限額為8萬(wàn)元。超過(guò)8萬(wàn)元部分直接納入甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)政策支付。

第二十八條  住院醫(yī)療費(fèi)待遇支付：

（一）支付標(biāo)準(zhǔn)。

1.對(duì)省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療病種實(shí)行定額結(jié)算，按病種付費(fèi)。費(fèi)用超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余留用。對(duì)分級(jí)診療病種以外的病種，實(shí)行按人頭付費(fèi)。參保城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用, 起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下, 由基金和參保城鄉(xiāng)居民按比例承擔(dān)。

2.50種重大疾病一律按不超過(guò)最高限額標(biāo)準(zhǔn)的70%進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，且不設(shè)立起付線（《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病保障病種》及《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病病種限額及報(bào)銷(xiāo)支付標(biāo)準(zhǔn)》）

3.申請(qǐng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用還未實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算的，按照參保人戶(hù)口所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)結(jié)算，外地常住人員到現(xiàn)居住地的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)起付線分別為3000元、1000元、500元和100元（多次住院的按照上次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減少50%，以此類(lèi)推），政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例分別不低于65%、70%、85%、90%。民營(yíng)醫(yī)院參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。符合縣、鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療政策的不設(shè)立起付線。

（三）個(gè)人應(yīng)支付的自費(fèi)部分。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費(fèi)。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類(lèi)藥品個(gè)人自付15%。基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍以外藥品費(fèi)用，由個(gè)人全額自付； 因病情需要使用的血液及血液制品個(gè)人自負(fù)20%。

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的部分支付項(xiàng)目，個(gè)人自付20%。

4.安裝心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置放材料，個(gè)人自付材料費(fèi)用的15%。

5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的不予支付的項(xiàng)目，由個(gè)人自付。

6.基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，由個(gè)人自付。

（四）參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通床位費(fèi)最高標(biāo)準(zhǔn)為20元/床/日；支付重癥監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)最高標(biāo)準(zhǔn)為50元/床/日；轉(zhuǎn)外就醫(yī)的床位費(fèi)最高標(biāo)準(zhǔn)為35元/床/日。床位費(fèi)實(shí)際發(fā)生額低于以上標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際結(jié)算。

（五）中醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)。縣、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展針灸、

刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)和使用地產(chǎn)中藥飲片所發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，實(shí)行全額報(bào)銷(xiāo)。

（六）特殊人群報(bào)銷(xiāo)。對(duì)城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困戶(hù)及特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對(duì)象、高齡老人、殘疾人、計(jì)生兩女節(jié)育戶(hù)和獨(dú)生子女領(lǐng)證戶(hù)，住院報(bào)銷(xiāo)實(shí)行零起付線，提高報(bào)銷(xiāo)比例5%。9項(xiàng)國(guó)家基本醫(yī)療保障康復(fù)項(xiàng)目及新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目，按有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

（七）跨年度住院報(bào)銷(xiāo)。跨年度住院的參保人員入、出院年度連續(xù)參保的，按照出院時(shí)所在年度支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用；跨年度住院的參保人員參保繳費(fèi)未連續(xù)，只計(jì)算參保年度所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，并按參保年度報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，未參保年度所發(fā)生費(fèi)用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷(xiāo)。

第二十九條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院分娩發(fā)生的符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍。參保居民住院正常分娩的繼續(xù)實(shí)行定額補(bǔ)助；住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)定。

第三十條  設(shè)有財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的孕產(chǎn)婦住院分娩、艾滋病防治、結(jié)核病防治、血吸蟲(chóng)病防治、慢性病防治等公共衛(wèi)生項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)先執(zhí)行專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助政策，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用再按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定給予支付。

第三十一條  對(duì)參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生意外傷害、無(wú)他方責(zé)任和他方賠償?shù)? 因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷的，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍。

第三十二條  參保人員有下列情形之一的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付：

（一）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及零售藥店購(gòu)藥;

（二）自殺，自殘的（精神病除外）；

（三）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（四）工傷、交通事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的；

（五）出國(guó)出境就醫(yī)的；

（六）各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙、非功能性整形或矯形等治療的；

（七）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

（八）按有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷(xiāo)的其他情形。

第六章  就醫(yī)結(jié)算

第三十三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全面實(shí)施 “基層首診、 雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療制度。按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和即時(shí)結(jié)算。

一、基層首診：選擇居住地或發(fā)病時(shí)所在地附基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受首次診治。

二、雙向轉(zhuǎn)診：

1.需要轉(zhuǎn)診的參保患者，按照醫(yī)生建議、患者自愿、雙向轉(zhuǎn)診原則，由首診醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診建議或意見(jiàn)，遵循基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)院(或城市二級(jí))和三級(jí)醫(yī)院自下而上或自上而下的順序轉(zhuǎn)診。超出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，優(yōu)先轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院，急危重癥可以越級(jí)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。二級(jí)醫(yī)院為患者流向三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理機(jī)構(gòu)。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)能力，患者可以在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間或綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診。

2.三級(jí)醫(yī)院對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病患者和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者應(yīng)及時(shí)向下轉(zhuǎn)診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上轉(zhuǎn)診患者時(shí)，除傳染病、精神病、兒科疾病、腫瘤、眼科疾病、心血管疾病等專(zhuān)科疾病外，可優(yōu)先轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)厮�在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級(jí)醫(yī)院。

3.上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在接診患者時(shí)，應(yīng)了解其在下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診情況；對(duì)越級(jí)首診的患者，有責(zé)任告知其分級(jí)診療流程、分級(jí)診療基本醫(yī)保政策，同時(shí)尊重患者的自主擇醫(yī)權(quán)。

第三十四條  參保人員憑城鄉(xiāng)居民醫(yī)保證、社會(huì)保障卡，按照分級(jí)診療相關(guān)規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。

第三十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期將門(mén)診和住院患者相關(guān)報(bào)銷(xiāo)資料報(bào)送各縣（區(qū)）社保局，各縣（區(qū)）社保局對(duì)報(bào)銷(xiāo)資料初審后向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付結(jié)算費(fèi)用。

第三十六條  參保人員因病情需要到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)按規(guī)定程序提前辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的（急危重癥患者等特殊情況除外），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。

鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將康復(fù)期的住院患者轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑下轉(zhuǎn)證明材料結(jié)算費(fèi)用免計(jì)起付線。

第三十七條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)基金支付范圍的，分別由各級(jí)社保局負(fù)責(zé)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，患者只支付個(gè)人自付費(fèi)用，并在患者出院時(shí)實(shí)現(xiàn) “一站式” 結(jié)報(bào)服務(wù)。

第三十八條  參保人員外出務(wù)工、探親或長(zhǎng)期在外居住期間，應(yīng)選擇國(guó)家跨省就醫(yī)費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按政策規(guī)定結(jié)算費(fèi)用。未即時(shí)結(jié)算的，則由患者先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，到參保所在地社保局申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。

第三十九條  參保人員當(dāng)年轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在12月25日前出院的醫(yī)療費(fèi)用納入當(dāng)年報(bào)銷(xiāo)；12月 25日后出院的醫(yī)療費(fèi)用，納入次年報(bào)銷(xiāo)。

第四十條  縣（區(qū)）社保局在審核結(jié)算參保人員住院醫(yī)療費(fèi)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提供患者出院證明、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表等，并核查患者當(dāng)年繳費(fèi)記錄。

第四十一條  健全完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付、大病保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助、其它救助等多重保障制度的有效銜接，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)資源與數(shù)據(jù)信息的互聯(lián)共享。

第七章   門(mén)診統(tǒng)籌

第四十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行普通門(mén)診補(bǔ)助和門(mén)診特殊病補(bǔ)助。

各縣（區(qū)）社保局與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和符合條件的村衛(wèi)生室、城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂定點(diǎn)門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，確定為門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)病人就持社保卡就醫(yī)。普通門(mén)診補(bǔ)助須實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)助，按比例“一站式”結(jié)算。醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，并按月向所在地社保局申請(qǐng)撥付。

門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照現(xiàn)行藥品目錄和診療項(xiàng)目政策執(zhí)行門(mén)診補(bǔ)助。

一、普通門(mén)診補(bǔ)助

（一）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及額度。

1.門(mén)診統(tǒng)籌基金從當(dāng)年籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金總額中劃撥。參保居民暫按每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。

2.普通門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)助不設(shè)起付線，按照門(mén)診合規(guī)費(fèi)用的70%補(bǔ)助。

3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保患者每人當(dāng)日累計(jì)門(mén)診處方費(fèi)用不得超過(guò)60元，每人當(dāng)日累計(jì)補(bǔ)助額度為42元；村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保患者每人當(dāng)日累計(jì)門(mén)診處方費(fèi)用不得超過(guò)40元，每人當(dāng)日累計(jì)補(bǔ)助額度最高為28元。處方用藥量不得超過(guò)三日量。

4.普通門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)助年度封頂線以戶(hù)為單位計(jì)算，即參保家庭人數(shù)x120元（每位參保患者年普通門(mén)診補(bǔ)助封頂限額）=每戶(hù)封頂線，實(shí)行整戶(hù)封頂，家庭內(nèi)通用，額滿即止。

（二）普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)和撥付。

1.各門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)賬，對(duì)參保患者發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將門(mén)診發(fā)票、門(mén)診處方單列裝訂、保存，并填報(bào)《隴南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診補(bǔ)助登記表》，同時(shí)將相關(guān)信息錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)。

2.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月月底前填報(bào)《隴南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診補(bǔ)助資金申報(bào)表》，并攜帶《隴南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診補(bǔ)助登記表》，向所在地社保局進(jìn)行申報(bào)，補(bǔ)助費(fèi)用實(shí)行一月一報(bào)、跨月或累計(jì)申報(bào)不予審核。

二、門(mén)診特殊病補(bǔ)助

門(mén)診特殊病補(bǔ)助制度是對(duì)門(mén)診特殊疾病實(shí)行分病種確定額度、按比例報(bào)銷(xiāo)、年度累計(jì)封頂?shù)闹Ц斗绞健?/p>

（一）病種范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特殊病補(bǔ)助范圍的疾病共分四大類(lèi)45種。

（二）門(mén)診特殊病的確診和申報(bào)程序。

1.門(mén)診特殊慢性病須由患者本人到戶(hù)口所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，外地常住人員到現(xiàn)居住地的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，由門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查患者病史，對(duì)已經(jīng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次診治的患者，可直接通過(guò)審核；對(duì)于需要確診慢性病的患者由定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病申報(bào)表》，推薦到當(dāng)?shù)厣绫＞侄�點(diǎn)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診。

2.通過(guò)門(mén)診特殊病審定的人員由門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向當(dāng)?shù)厣绫＞謭?bào)送人員花名冊(cè)（電子版）備案，并錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)。定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)須對(duì)通過(guò)確診的參保人員進(jìn)行公示結(jié)果（隱私信息除外），接受群眾監(jiān)督。

3.門(mén)診特殊病申報(bào)材料：社保卡、身份證復(fù)印件、3年內(nèi)住院病歷及診斷證明、申請(qǐng)病種的檢查報(bào)告單（含并發(fā)癥檢查報(bào)告單）。

（三）支付比例與限額。

1.門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線，慢性病處方用藥不得超過(guò)七日量，在相應(yīng)病種年度支付限額內(nèi)按患者實(shí)際費(fèi)用的70%比例報(bào)銷(xiāo)，超過(guò)年度限額不予報(bào)銷(xiāo)。其中：Ⅰ類(lèi)尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）患者每人年度累計(jì)補(bǔ)助封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)助封頂線為20000元；Ⅱ類(lèi)苯丙酮尿癥兒童每人年度累計(jì)補(bǔ)助封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)助封頂線為10000元；Ⅲ類(lèi)每人年度累計(jì)補(bǔ)助封頂線為3000元；Ⅳ類(lèi)每人年度累計(jì)補(bǔ)助封頂線為2000元。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的逐年提高，適當(dāng)增加門(mén)診特殊病種補(bǔ)助范圍，擴(kuò)大參保人員受益面。

2.門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向所在地社保局填報(bào)《門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助人員花名冊(cè)》，經(jīng)社保局復(fù)審后撥付資金。  

第八章  城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

第四十三條  大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。

第四十四條  大病保險(xiǎn)保障范圍：

1.參保城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報(bào)銷(xiāo)后，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，予以再次報(bào)銷(xiāo)。

2.將無(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金報(bào)銷(xiāo)范圍，最高報(bào)銷(xiāo)2萬(wàn)元。

第四十五條  大病保險(xiǎn)保障水：

1.參保的城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的納入大病保險(xiǎn)，以個(gè)人自負(fù)超過(guò)5000元的部分為報(bào)銷(xiāo)基數(shù)，報(bào)銷(xiāo)比例分段遞增。報(bào)銷(xiāo)基數(shù)0?1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)50%；1?2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)55%；2?5萬(wàn)（含5萬(wàn)）報(bào)銷(xiāo)60%；5萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)65％。引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對(duì)在市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級(jí)在規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)；報(bào)銷(xiāo)額度上不封頂。

2.建檔立卡貧困戶(hù)基本報(bào)銷(xiāo)比例在2015年基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)，大病保險(xiǎn)起付線由5000元降低至3000元。按現(xiàn)行政策報(bào)銷(xiāo)后，對(duì)個(gè)人自負(fù)部分的合規(guī)費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元（不含3萬(wàn)元），大病保險(xiǎn)再次給予按比例分段遞增報(bào)銷(xiāo)。0?1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)80%；1?2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)90%；2?5萬(wàn)（含5萬(wàn)）報(bào)銷(xiāo)95%；5萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)98％，報(bào)銷(xiāo)金額上不封頂。個(gè)人政策內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)超過(guò)3000元的，由民政部門(mén)的醫(yī)療救助解決。

第四十六條 大病保險(xiǎn)支付方式：

（一）資金支付。省級(jí)財(cái)政部門(mén)會(huì)同人社、社保局，依據(jù)資金預(yù)算情況，經(jīng)省醫(yī)改辦審核后，分次將大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的85%撥付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，再由省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賬戶(hù)，其余15%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后按合同規(guī)定結(jié)算。

（二）報(bào)銷(xiāo)方式。單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)（5000元）的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)給予大病保險(xiǎn)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)；單次住院合規(guī)的自負(fù)費(fèi)用未超過(guò)起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在結(jié)算年度末一次合并按分段報(bào)銷(xiāo)比例規(guī)定給予一次性報(bào)銷(xiāo)。

1.定點(diǎn)醫(yī)院。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，大病保險(xiǎn)不再另行增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院。由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立便民服務(wù)窗口，參保患者出院時(shí)享受大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

2.城鄉(xiāng)居民在信息化互聯(lián)互通并能夠開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。入院時(shí)將參保證明、身份證明、最低生活保障證、特困人員供養(yǎng)證、“社保卡”、銀行賬戶(hù)等一并交醫(yī)院，在一次或多次住院后自負(fù)費(fèi)用若未達(dá)到5000元大病保險(xiǎn)起付線時(shí)，按照“基本醫(yī)保、醫(yī)療救助”流程依次進(jìn)行“一站式服務(wù)”；若一次或多次住院后自負(fù)費(fèi)用超過(guò)5000元時(shí)，按照“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”流程依次進(jìn)行“一站式服務(wù)”。

3.城鄉(xiāng)居民在無(wú)法開(kāi)展即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地就醫(yī)。按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理，住院費(fèi)用由個(gè)人先行全額結(jié)算，再按照“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”流程依次報(bào)銷(xiāo)。

4.基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)總額不得超過(guò)參保患者住院總費(fèi)用。

（三）大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中列支，城鄉(xiāng)居民參保人個(gè)人不繳費(fèi)。　

第四十七條  無(wú)第三方責(zé)任人意外傷害大病保險(xiǎn)

 一、報(bào)銷(xiāo)對(duì)象

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，在生活中所致的無(wú)第三方責(zé)任人意外傷害，并且意外傷害對(duì)象無(wú)工傷保險(xiǎn)、無(wú)生育保險(xiǎn)基金、無(wú)醫(yī)療救助基金、無(wú)疾病應(yīng)急救助基金、無(wú)道路交通事故社會(huì)救助基金等各類(lèi)保險(xiǎn)承擔(dān)報(bào)銷(xiāo)責(zé)任。

 二、費(fèi)用支付

（一） 同一參保人員在同一年度內(nèi)因“無(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害”多次住院的，其獲得的大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用累計(jì)金額最高為2萬(wàn)元。

（二） 無(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害住院費(fèi)用首先應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，然后再進(jìn)行大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。

三、無(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害認(rèn)定

（一） 完善資料：無(wú)第三方責(zé)任人意外傷害的患者在申請(qǐng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)時(shí)，在按原規(guī)定提交材料的同時(shí)，還需增加提交必要的資料，包括醫(yī)院證明，單位、社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)事故證明、交警證明（涉嫌交通事故的）、入院病史記錄等，以便社保局及承保商業(yè)保險(xiǎn)公司核實(shí)事故性質(zhì)。

（二） 認(rèn)定責(zé)任：市、縣（區(qū)）社保局及承保商業(yè)保險(xiǎn)公司需核實(shí)申請(qǐng)人提供的相關(guān)證明材料，必要時(shí)開(kāi)展事故核查。公安、交警、民政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門(mén)需給予必要的協(xié)調(diào)配合，承保商業(yè)保險(xiǎn)公司可調(diào)閱相關(guān)材料，走訪調(diào)查申請(qǐng)人居住地、事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)等相關(guān)事宜，對(duì)無(wú)第三方責(zé)任人進(jìn)行認(rèn)定，不屬于大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的不予受理。同時(shí)將責(zé)任認(rèn)定結(jié)果反饋各級(jí)醫(yī)改辦和基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。

（三） 除外責(zé)任：因下列原因造成被保險(xiǎn)人意外傷害的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)不予報(bào)銷(xiāo)。

1.被保險(xiǎn)人的故意行為，因被保險(xiǎn)人故意犯罪或拘捕、自殺、

自殘、斗毆、吸毒、酗酒等所致意外傷害；

2.被保險(xiǎn)人發(fā)生交通事故（包括：酒后駕車(chē)、無(wú)有效駕駛證

駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車(chē)期間）所致意外傷害；

3.因戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖襲擊、暴動(dòng)、洪水、地震、核輻射等不可抗力所致意外傷害。

第四十八條  門(mén)診特殊病大病保險(xiǎn)。參保人員在各縣（區(qū)）社保局確定的門(mén)診慢特病治療費(fèi)用，按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策常規(guī)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，予以再次報(bào)銷(xiāo)。

（一）參保人員的門(mén)診慢特病治療費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的納入大病保險(xiǎn)再次報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)基數(shù)0?1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)50%；1?2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)55%；2?5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)60%；5萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)65%，年內(nèi)報(bào)銷(xiāo)最高5萬(wàn)元。

（二）報(bào)銷(xiāo)方式。在當(dāng)年第三季度和次年第一個(gè)月分兩次報(bào)銷(xiāo)門(mén)診慢特病治療費(fèi)用。如上半年未達(dá)到報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，年內(nèi)累計(jì)達(dá)到報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的，次年第一個(gè)月一并報(bào)銷(xiāo)。起付線一年只計(jì)一次，年內(nèi)累計(jì)未達(dá)到報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的，不得結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。

（三）患者報(bào)銷(xiāo)所需憑證：

1.城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障卡；

2.身份證（復(fù)印件），建檔立卡貧困人員證明由各縣（區(qū)）扶貧辦提供，城市低保人員證明由各級(jí)民政部門(mén)提供；

3.門(mén)診診斷證明、門(mén)診病歷；

4.基本醫(yī)保門(mén)診結(jié)算單；

5.醫(yī)療費(fèi)發(fā)票并附處方；

6.銀行卡正反面復(fù)印件。

第四十九條  門(mén)診特殊病大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程：

1.核對(duì)數(shù)據(jù)。承辦保險(xiǎn)公司從社保系統(tǒng)、精準(zhǔn)扶貧大數(shù)據(jù)臺(tái)查詢(xún)收集符合門(mén)診慢特病治療條件的已結(jié)算患者相關(guān)信息，并登記造冊(cè)。

2.審核報(bào)銷(xiāo)。承辦保險(xiǎn)公司根據(jù)門(mén)診慢特病治療報(bào)銷(xiāo)所需憑證，核實(shí)無(wú)誤后，將報(bào)銷(xiāo)金額直接匯入城鄉(xiāng)居民社保卡銀行賬戶(hù)，并在大病保險(xiǎn)系統(tǒng)中設(shè)置“門(mén)診慢特病”模塊，將報(bào)銷(xiāo)情況一并錄入。

3.報(bào)銷(xiāo)流程。參保的城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢特病治療費(fèi)用按照“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”流程依次報(bào)銷(xiāo)。開(kāi)展城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢特病大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策不能低于上年度已確定的門(mén)診慢特病治療報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)和住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)總額不得超過(guò)門(mén)診慢特病治療年內(nèi)總費(fèi)用。

第五十條  不屬于門(mén)診統(tǒng)籌基金支付的：

1.在非門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；

2.戶(hù)口所在轄區(qū)以外發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

3.與疾病無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)；

4.超過(guò)當(dāng)日門(mén)診費(fèi)用最高限額的部分醫(yī)藥費(fèi)用；

5.門(mén)診處方用藥不得超過(guò)三日量的費(fèi)用，慢性病處方用藥不得超過(guò)七日量的費(fèi)用；

6.欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用。

第五十一條  城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)由省醫(yī)改辦與省財(cái)政廳、人社、衛(wèi)計(jì)委招標(biāo)確定，承辦周期為3年；隴南市統(tǒng)一由安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司甘肅分公司承辦。

第九章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第五十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向所在地社保局提出承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)申請(qǐng)，由縣（區(qū)）社保局根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件、程序和評(píng)估規(guī)則，上報(bào)市社保局確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。各縣（區(qū)）社保局與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定的，由違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第五十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)法律、 法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，建立和完善內(nèi)部管理制度，主動(dòng)接受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。醫(yī)院內(nèi)部要設(shè)立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)和結(jié)算窗口，配備專(zhuān)職人員，負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的日常業(yè)務(wù)和管理工作。

第五十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，因病施治，合理檢查、用藥、治療，規(guī)范收費(fèi)。認(rèn)真執(zhí)行分級(jí)診療規(guī)定，做好上下轉(zhuǎn)診工作。嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物制度和藥品集中采購(gòu)制度，確保使用的藥品安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

第五十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循“三個(gè)目錄”的規(guī)定，為參保患者做好診療服務(wù)。使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目和自費(fèi)檢查項(xiàng)目須預(yù)先告知患者或其家屬并簽字同意。省、市、縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)藥品占比不得超過(guò)15%、10%、10%、5%。

第五十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須落實(shí)參保患者就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算制度，完善住院預(yù)交金制度，全面推行“先診療、后付費(fèi)”的支付結(jié)算管理模式。

第五十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真查驗(yàn)就醫(yī)人員的有效證件，加強(qiáng)床頭核對(duì)巡查，杜絕冒名住院、掛床住院現(xiàn)象。必須真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范提供收費(fèi)票據(jù)和醫(yī)療文書(shū)，無(wú)偽造行為。

第五十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置宣傳專(zhuān)欄和公示窗口， 加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的宣傳，公開(kāi)藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示參保對(duì)象報(bào)銷(xiāo)結(jié)果（涉及個(gè)人隱私內(nèi)容除外），嚴(yán)格執(zhí)行患者住院費(fèi)用“一日清單”制度，接受社會(huì)監(jiān)督。

第五十九條  市內(nèi)參保城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)，原則上由三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急危等特殊情況除外）出具轉(zhuǎn)院手續(xù)，轉(zhuǎn)往醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

縣（區(qū)）內(nèi)參保城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)往參保地以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由參保地社保局規(guī)定的最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具手續(xù)。

第六十條  健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，科學(xué)制定不良行為積分標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)辦法，定期評(píng)價(jià)并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)不良行為積分達(dá)到一定限度的解除服務(wù)協(xié)議。市人社局會(huì)同各級(jí)醫(yī)改辦、衛(wèi)生計(jì)生、社保局對(duì)全市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督考核，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年不少于1次，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年不少于2次，鄉(xiāng)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度不少于1次。

第十章  基金管理

第六十一條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)征收、分級(jí)管理、統(tǒng)籌調(diào)劑的原則組織實(shí)施，暫實(shí)行市級(jí)調(diào)劑金制度。全市統(tǒng)一按當(dāng)期征繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的5%提取，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑。不執(zhí)行全市統(tǒng)一政策或未完成年度預(yù)算征繳任務(wù)的縣（區(qū)），基金超支部分由縣（區(qū)）負(fù)責(zé)。

第六十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社〔2017〕144號(hào)）和《甘肅省財(cái)政廳甘肅省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)<甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理辦法>的通知》（甘財(cái)社字）〔2017〕59號(hào)）規(guī)定，實(shí)行“收支兩條線”管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占或者挪用。基金收入統(tǒng)一納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨(dú)列賬，專(zhuān)門(mén)管理和核算基金。市、縣區(qū)社保局可設(shè)立統(tǒng)一的支出專(zhuān)戶(hù)，用于基金的支出核算，分類(lèi)記賬。財(cái)政專(zhuān)戶(hù)和支出專(zhuān)戶(hù)產(chǎn)生的利息，全部歸入基金收入。

第六十三條  建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)決算制度，市、縣（區(qū)）社保局要按照醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施計(jì)劃、任務(wù)和財(cái)政部門(mén)規(guī)定的表式、時(shí)間及編制要求，編制基金預(yù)決算草案和報(bào)告，由人社部門(mén)審核匯總并報(bào)財(cái)政部門(mén)審核，經(jīng)同級(jí)政府批準(zhǔn)后，由財(cái)政部門(mén)及時(shí)向人社部門(mén)批復(fù)執(zhí)行，并分別報(bào)上級(jí)財(cái)政和人社部門(mén)備案。

第十一章  監(jiān)督管理

第六十四條  市、縣（區(qū)）人社局、財(cái)政局、社保局要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金進(jìn)行監(jiān)督管理，及時(shí)研究解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行中的重大問(wèn)題。

第六十五條  健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息臺(tái)，運(yùn)用信息化手段強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析報(bào)告和網(wǎng)上監(jiān)管工作。統(tǒng)籌推進(jìn)市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)與省級(jí)、國(guó)家級(jí)信息系統(tǒng)對(duì)接，加快實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)審核與即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)。

第六十六條  承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病經(jīng)辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為臨床路徑管理、智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過(guò)駐點(diǎn)駐院、抽查病歷、醫(yī)療巡查等多種形式發(fā)揮第三方醫(yī)療監(jiān)督作用，促進(jìn)合理診療、合理用藥，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

第六十七條  對(duì)違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定、侵害參保人員利益以及侵占醫(yī)保基金的，任何組織或者個(gè)人有權(quán)向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門(mén)舉報(bào)、投訴。

第六十八條  市、縣（區(qū)）社保局、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、藥品經(jīng)營(yíng)單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的，責(zé)令其限期退回所騙醫(yī)保基金。構(gòu)成犯罪的，除追回費(fèi)用外，移交司法機(jī)關(guān)處理。

第十二章  附則

第六十九條  因流行性傳染病、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成參保居民急、危、重傷病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，由市、縣（區(qū)）人民政府統(tǒng)籌解決。

第七十條  本細(xì)則由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第七十一條  本實(shí)施細(xì)則自 2018 年 1 月 1 日起施行，有效期5年。原《隴南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》和《隴南市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》同時(shí)廢止。