2019年玉溪城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年玉溪城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年玉溪居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于玉溪居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

一、繳費標準及方式

參加2018年度玉溪市城鄉居民醫療保險的人員，基本醫療保險個人繳費標準為每人180元，繳費方式為現金繳納。

二、特殊困難群體的參保繳費

（一）建檔立卡貧困人口個人繳費部分實行全額資助，個人不需繳納。

（二）農村獨生子女的父母及不滿18周歲的獨生子女，只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農村夫妻；6個人口較少民族及特困民族支系（包括苗族、拉祜族、蒙古族、彝族山蘇支系和仆拉支系、哈尼族布孔支系）的城鄉居民；城市三無人員，農村五保對象、重點優撫對象；城鄉低保對象，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的貧困老年人由個人先行全額繳納本人承擔的城鄉居民基本醫療保險費后，再由相關部門按照規定給予全額或差額資助。

三、辦理參保繳費時間及地點

繳費時間：2017年10月12日至2017年12月20日，為2018年度城鄉居民醫療保險集中辦理期。集中辦理期參保繳費的，自2018年1月1日起享受醫療保險待遇。

繳費地點：我縣戶籍的城鄉居民在戶籍所在地小組、村委會（社區）、鄉鎮（街道）社會保障服務中心繳費，非我縣戶籍的城鄉居民到長期居住地社區或社保中心繳費。

四、需提供資料

在我縣居住的城鄉居民持戶口簿或有效居民身份證進行參保繳費。

望廣大城鄉居民相互轉告及時辦理，確保能享受2018年度醫療待遇。

咨詢電話

桂山街道：15758032698

古城街道：7774382            

甸鄉：7010233

戛灑鎮：  7393641          

水塘鎮：7990135

者?鄉：  7910147          

新化鄉：6282972

老廠鄉：7660048              

漠沙鎮：7881769

建興鄉：7397603            

掌鄉：7710122

揚武鎮：7080865

新生兒怎么辦理參保及什么時候開始享受待遇？

答：（一）2018年全年均可辦理新生兒參保。新生兒出生后90天內（含90天）辦理參保繳費的，自出生之日起享受醫療保險待遇，出生超過90天辦理參保的，自參保繳費次月起享受醫療保險待遇。

（二）父母雙方均參加玉溪市城鄉居民基本醫療保險的新生兒，出生后90天內（含90天）憑準生證、出生證、戶口薄辦理參保，出生當年個人不繳費，隨父母享受出生當年城鄉居民醫療保險待遇。父母參加異地（玉溪市外）城鄉居民基本醫療保險的，需提供異地參保證明原件。

城鄉居民轉參城鎮職工醫療保險或死亡后，已繳納的個人保險費是否可以退還？

答：集中辦理參保繳費期間因死亡等原因需退費的，參保人員家屬可在2017年12月31日前申請退還個人繳費；在日常辦理期參保繳費并申請退費的，參保人員家屬可在繳費當月申請退還個人繳費。已進入醫療保險待遇享受期的不予退費。

醫療報銷待遇    

參保人員普通疾病門診在哪些醫院就醫可以報銷？報銷比例是多少？年度最高支付限額是多少？

答：可以在玉溪市轄區內縣、鄉、村三級定點醫院就醫，報銷比例為：村衛生室50%，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心及其他一級定點醫院）30%；縣級定點醫療機構（縣區人民醫院、中醫醫院及其他二級定點醫療機構）20%。每次就診最高支付20元（不含一般診療費），一個自然年度內，門診醫療費最高支付限額為300元(含一般診療費)。

參保人員患哪些特殊疾病可以享受特殊病門診待遇？可以在哪些醫院就醫？待遇如何？

答：城鄉居民醫保確定的門診特殊病有12種：即惡性腫瘤（包括各種癌癥、肉瘤、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖細胞瘤、白血病、及其他需要放、化療的顱內腫瘤）、慢性腎功能衰竭、器官移植（包括腎移植、肝移植、血液系統疾病的骨髓移植和干細胞移植、心肺移植）、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、地中海貧血）、血友病、重性精神病（包括精神分裂癥及雙相情感障礙）、帕金森氏病、兒童生長發育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、重癥肌無力（包括肌營養不良癥、運動神經元疾病）、兒童免疫缺陷病。

經評審享受門診特殊病待遇的參保人員可在二級及以上定點醫院就醫，發生的符合規定的門診醫療費用按住院比例報銷，一個自然年度內實行一次起付標準：即二級醫院600元，三級及省外醫院800元。精神分裂癥及雙相情感障礙、慢性腎功能衰竭尿毒癥期的門診透析治療不設起付線，統籌基金支付90%。

參保人員患哪些慢性疾病可以享受慢性病門診待遇？可以在哪些醫院就醫？待遇如何？

答：城鄉居民門診慢性病包括16個病種：即甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、肝硬化（失代償期）、1型糖尿病、2型糖尿病（≥60周歲）、活動性肺結核、高血壓2級高危及以上（≥60周歲）、冠心病、慢性心力衰竭(心衰II°、III°）、腦血管意外后遺癥（腦梗塞、腦血栓、腦出血后遺癥）、癲癇、重性精神病（分裂情感性障礙、偏執性精神病、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙）、慢性腎小球腎炎、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺病、腎病綜合癥。

經評審享受慢性病門診醫療待遇的參保人員可在一級及以上定點醫院就醫，發生的符合規定的門診醫療費按病種（重性精神病除外）實行限額支付，醫保報銷比例為60%。重性精神病按每年2000元包干使用。

參保人員因病住院個人起付標準及報銷比例如何？

答：參保人員在定點醫院發生的符合城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用，個人起付標準及報銷比例如下表：

哪些參保人員因病住院時可以享受優惠政策？優惠待遇如何？

答：城市“三無”人員，農村五保供養對象，重點優撫對象，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，6個人口較少民族及特困民族支系（包括苗族、拉祜族、蒙古族、彝族山蘇支系和仆拉支系、哈尼族布孔支系，以民宗局認定的為準）的參保人員，因病在定點醫院就醫，起付標準按醫院級別相應降低200元。

參保人員參加大病保險需要繳費嗎？什么情況下可以享受大病保險待遇？報銷比例如何？年度最高支付限額是多少？

答：參加玉溪市城鄉居民基本醫療保險的參保人員，免繳大病保險費。在一個自然年度內，參保人員政策范圍內住院和特殊病門診個人自付醫療費累計（不含生育醫療費和按照分級診療規定不予報銷的費用）超過2萬元（含2萬元）以上的，納入大病保險基金支付。報銷比例如下：2萬元（含2萬元）以上4萬元以下（含4萬元）部分，大病保險支付65%；4萬元以上6萬元以下（含6萬元）部分，大病保險支付75%；6萬元以上的部分，大病保險支付85%。大病保險年度最高支付限額為20萬元。

患尿毒癥和重性精神病的參保人員醫療待遇如何？

答：尿毒癥和重性精神病患者實行定點就醫，尿毒癥門診和住院透析治療、重性精神病急性期住院費，基本醫療保險基金和大病保險基金報銷90%，個人自付10%。重性精神病門診按相應的特殊病、慢性病門診待遇執行。

哪些疾病屬于重大疾病？患重大疾病的參保人員醫療待遇如保？

答：城鄉居民重大疾病保障病種包括22個病種：兒童白血病、兒童先心病、宮頸癌、乳腺癌、耐多藥性肺結核、艾滋病機會感染、兒童苯丙酮尿癥（0?6歲）、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、尿毒癥（終末期腎病）、重性精神病（包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙）

參保患者在二級及以上定點醫療機構第一診斷符合重大疾病范圍（尿毒癥和重性精神病除外）的住院費用，不設起付線，符合規定治療方式的醫療費用報銷比例為70%，納入年度醫療保險最高支付限額累計，年度基本醫療保險達到最高支付限額后，直接進入大病保險，享受大病保險待遇。尿毒癥和重性精神病患者實行定點就醫，尿毒癥門診和住院透析治療、重性精神病急性期住院費，基本醫療保險基金和大病保險基金報銷90%，個人自付10%。重性精神病門診按相應的特殊病、慢性病門診待遇執行。

參保人員住院生育的醫療費用如何報銷？

答：符合計劃生育政策規定住院分娩發生的醫療費用，統籌區內縣鄉兩級定點醫療機構實行包干結算：縣級順產1500元，剖宮產2400元；鄉級順產1500元，剖宮產1800元。市級及其他定點醫療機構實行最高支付限額：順產1500元，剖宮產2400元。

參保人發生意外傷害住院的，如何申請基本醫療保險報銷？

答：參保人發生意外傷害住院的，無爭議的外傷在定點醫院填寫外傷承諾書，在定點醫院結算；有爭議的外傷填寫意外傷害審批表，到當地醫保中心審批，回到醫院結算或到醫保中心零星報銷。

參保人員因病需要轉診轉院的，如何辦理轉診轉院手續？

答：參保人員因病情確需轉診轉院的，定點醫院按照分級診療規定開展雙向轉診。轉診時應由首診醫院填寫《玉溪市基本醫療保險雙向轉診（院）申請審批表》，玉溪轄區內的轉診由就診醫院審批，轄區外的轉診由參保地醫保中心審批。

參保人員按規定辦理轉診轉院手續發生的醫療費用如何報銷？

答：參保人員按規定辦理轉診轉院手續發生的醫療費用，報銷方式如下：（一）玉溪轄區內在定點醫院持卡結算；（二）省內定點醫院持卡結算；（三）省內住院因特殊原因不能用卡結算的，現金全額墊付后到參保地醫療保險經辦機構按規定報銷；（四）持二代金融社保卡的參保人員需轉省外就醫的，到醫保中心進行備案登記后，在當地定點醫院持卡直接結算，其他人員醫療費用現金全額墊付后到參保地醫療保險經辦機構按規定報銷（零星報銷）。零星報銷需提供的資料：本人社會保障卡、醫療費用收費收據原件、出院證（診斷證明或出院小結）、醫療費用明細清單、《玉溪市基本醫療保險雙向轉診申請審批表》、本人（或監護人）銀行卡復印件及等資料。

參保人員未按規定辦理轉診轉院手續發生的醫療費用如何報銷？

答：未按規定辦理轉診轉院手續越級診治的，其醫療費用按正常報銷比例的50%報銷。

加載金融功能的社會保障卡有哪些功能？

答：加載金融功能的社會保障卡是經國家人力資源和保障部統一規劃、統一設計，由各省人力資源和社會保障部門面向社會發行，是實現社會保障“一卡通”、“一卡多用”、“全國通用”的前提和基礎，是創新人力資源社會保障管理模式和金融服務模式的重要手段。主要功能有：（一）醫療保險的跨省異地結算、社會保險待遇發放、社保信息查詢、社會保險繳費、公共就業、勞動關系及人才服務等功能。（二）當前可使用的功能主要是：醫療保險的即時結算（可實現跨省異地結算），城鄉居民社會養老保險的保險費用繳納及養老金待遇領取。