2019年曲靖城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年曲靖城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年曲靖居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于曲靖居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)曲靖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知 

第一章　總 則

第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)社會公正義，根據(jù)《云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（云政發(fā)〔2016〕72號）、《云南省人力資源和社會保障廳 云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 云南省財(cái)政廳 云南省民政廳關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知》（云人社發(fā)〔2016〕248號）、《云南省人力資源和社會保障廳 云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問題的通知》（云人社發(fā)〔2016〕310號）等精神，結(jié)合曲靖實(shí)際，特制定本辦法。

第二條 本辦法適用于行政區(qū)域內(nèi)除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校就讀學(xué)生、在園兒童、嬰幼兒、新生兒、宗教教職人員、長期投資經(jīng)商和務(wù)工的外來人員的未成年子女以及國家和云南省規(guī)定的其他人員。

第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌、分級管理。建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警控制。同時(shí)建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。

第四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌水與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)對等、個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合及“以收定支、收支衡、略有結(jié)余”的原則。

第五條　人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定和組織實(shí)施，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦和管理工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、財(cái)政補(bǔ)助資金預(yù)算管理，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作經(jīng)費(fèi)，并對基金運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督。

衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)對符合政府資助參保的計(jì)生對象個(gè)人繳費(fèi)進(jìn)行資助。

民政部門負(fù)責(zé)對城市“三無”人員、農(nóng)村五保對象全額資助參保。對城鄉(xiāng)低保對象，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，低收入家庭60歲以上的貧困老人定額資助參保。

發(fā)展改革、審計(jì)、教育等部門按照各自職責(zé)，配合做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作。

縣（市、區(qū)）人民政府、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）按照各自工作職責(zé)，負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作。

第六條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入政府目標(biāo)考核，各縣（市、區(qū)）人民政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)做好協(xié)調(diào)和督導(dǎo)工作，確保城鄉(xiāng)居民應(yīng)保盡保。

第二章   參保登記

第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全民參保登記。參保登記由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村委會（社區(qū)）和學(xué)校（幼兒園）負(fù)責(zé)。

第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取單位（村委會、社區(qū)、學(xué)校、幼兒園等）、家庭或個(gè)人等方式參保繳費(fèi)。家庭成員均為城鄉(xiāng)居民的以家庭方式全員參保。

第十條 城鄉(xiāng)居民首次辦理參保登記及繳費(fèi)后，以后年度個(gè)人信息發(fā)生變化的，應(yīng)及時(shí)辦理信息變更。

第十一條 參保居民因入學(xué)、參軍、就業(yè)、非畢業(yè)原因結(jié)束學(xué)校生活、戶籍遷移出本行政區(qū)域等不再屬于本行政區(qū)域城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的，以及參保居民死亡的，應(yīng)憑有關(guān)證明材料注銷其醫(yī)保關(guān)系。

第三章  參保繳費(fèi)

第十二條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人繳費(fèi)通過刷卡、現(xiàn)金支付等方式繳納，所繳保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)入帳，不予退還。2017年城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人150元。今后，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水和城鄉(xiāng)居民承受能力，按照國家、省有關(guān)規(guī)定調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 

第十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按年度參保繳費(fèi)和享受醫(yī)療待遇。每年的8月至12月辦理下一年度參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)，沒有在繳費(fèi)期參保繳費(fèi)的，可在當(dāng)年度1月至2月期間按全年一次性參保繳費(fèi)，并從次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十四條 城市“三無”人員、農(nóng)村五保對象，由民政部門全額資助參保；城鄉(xiāng)低保對象、喪失勞動能力的一級和二級傷殘居民、低收入家庭中60周歲以上貧困老年人，按每年70元定額資助參保，其余部分由個(gè)人承擔(dān)。今后如政策調(diào)整變化，按新的資助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十五條 農(nóng)村獨(dú)生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨(dú)生子女、只生育了兩個(gè)女孩且采取了絕育措施的農(nóng)村夫婦，由衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)資助參保。

第十六條 新生兒自出生之日起90日內(nèi)應(yīng)按規(guī)定到戶籍所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)，從出生之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；出生90日后參保繳費(fèi)的從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。如父母雙方均已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并符合國家衛(wèi)生計(jì)生政策規(guī)定，出生當(dāng)年個(gè)人不繳費(fèi)，隨父母享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但須辦理參保登記。

第四章 基金籌集和管理

第十七條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下統(tǒng)稱基金）構(gòu)成：

（一）參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）各級人民政府的補(bǔ)助資金；

（三）社會捐助的資金；

（四）基金的利息收入；

（五）其他應(yīng)納入的資金。

第十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。

第十九條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行社會保險(xiǎn)基金預(yù)決算管理制度、基金財(cái)務(wù)會計(jì)制度和審計(jì)制度。各級財(cái)政應(yīng)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同級財(cái)政補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算，中央、省、市級財(cái)政補(bǔ)助資金由各縣（市、區(qū)）列入財(cái)政預(yù)算支出，款項(xiàng)由市級財(cái)政直接撥入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，基金獨(dú)立核算、專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用。

第二十條　建立財(cái)政、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、開戶銀行三方基金收繳、支付按月對賬制度；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基金收支管理，強(qiáng)化基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。定期向社會公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和醫(yī)保待遇享受情況，主動接受社會監(jiān)督。

財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門依法對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督。

第二十一條　建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲備金制度。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲備金和各縣（市、區(qū)）原新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)儲備金合并建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲備金，統(tǒng)一納入市級財(cái)政社會保障財(cái)政專戶集中管理。

按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年收入1%的標(biāo)準(zhǔn)從基金中逐年提取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲備金，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)儲備金規(guī)模達(dá)到當(dāng)年基金收入總額的15%后不再提取。風(fēng)險(xiǎn)儲備金由市人力資源社會保障局、市財(cái)政局研究提出意見并報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后使用，主要用于各縣（市、區(qū)）基金收支缺口的調(diào)劑使用。風(fēng)險(xiǎn)儲備金動用后應(yīng)逐年按規(guī)定比例提取補(bǔ)足，以保持應(yīng)有的儲備金規(guī)模。

第二十二條 原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和各縣（市、區(qū)）原新型農(nóng)村合作醫(yī)療2016年度（含2016年）以前累計(jì)結(jié)余基金，經(jīng)審計(jì)后并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并上繳市級財(cái)政專戶集中管理使用。

第五章   醫(yī)療待遇

第二十三條　參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確因病情需要的門診（包括：普通門診、慢性病門診、特殊病門診）、住院醫(yī)療、住院分娩項(xiàng)目納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，同時(shí)享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)規(guī)定的相關(guān)待遇。

第二十四條 門診醫(yī)療待遇

（一）普通門診醫(yī)療費(fèi)。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室）就診的普通門診醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)保基金支付，鄉(xiāng)、村兩級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按處方金額的50%支付，鄉(xiāng)級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次就診最高支付限額為20元（含一般診療費(fèi)），村級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次就診最高支付限額為15元（含一般診療費(fèi)）。一個(gè)自然年度內(nèi)，門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為300元，支付金額納入年度最高支付限額累計(jì)。普通門診醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場減免，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不進(jìn)行二次報(bào)銷。一般診療費(fèi)按《云南省物價(jià)局 云南省衛(wèi)生廳 云南省人力資源和社會保障廳 云南省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)政策有關(guān)問題的通知》（云價(jià)收費(fèi)〔2014〕114號）執(zhí)行。

（二）特殊病、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)。經(jīng)認(rèn)定批準(zhǔn)享受特殊病、慢性病門診補(bǔ)助的參保人員，按照特殊病、慢性病管理規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，支付金額納入年度最高支付限額累計(jì)。

第二十五條　住院醫(yī)療待遇

（一）參保居民在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下，由基金和參保居民按比例承擔(dān)。

（二）政策范圍內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)：省內(nèi)一級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，二級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為400元；省內(nèi)各州、市三級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元；省級三級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元；省外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。

（三）政策范圍內(nèi)基金支付比例：省內(nèi)實(shí)施基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基金支付比例為85%，一級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為75%；省內(nèi)各縣（市、區(qū)）二級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為70%；省內(nèi)三級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為60%。不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的州、市級三級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為50%；省級三級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為40%。省外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的基金支付比例為60%，不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的基金支付比例為40%。

（四）城市“三無”人員、農(nóng)村五保對象、城鄉(xiāng)低保對象，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，建檔立卡的貧困人員的住院醫(yī)療待遇和大病保險(xiǎn)待遇以及中醫(yī)藥醫(yī)保支付給予適當(dāng)政策傾斜。

第二十六條 住院分娩醫(yī)療待遇

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額支付，其中：在一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)順產(chǎn)、難產(chǎn)的定額支付1500元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)順產(chǎn)、難產(chǎn)的定額支付2000元；在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)的定額支付1800元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)的定額支付2400元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)的定額支付3000元。醫(yī)保基金對非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的不予支付。

第二十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行。

第二十八條 在一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金每人最高支付限額為6萬元。

第二十九條　城鄉(xiāng)居民住院待遇與分級診療掛鉤。需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

第三十條 醫(yī)保基金不予支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在國外以及香港、澳門和臺灣地區(qū)就醫(yī)的；

（五）國家和省規(guī)定的其他費(fèi)用。

第三十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、醫(yī)療待遇水，應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支運(yùn)行情況，由市人力資源社會保障局提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。

第六章 費(fèi)用結(jié)算

第三十二條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行持卡（證）就醫(yī)結(jié)算。參保人員在實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三十三條　參保人員在尚未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，再憑醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和全部費(fèi)用清單等資料原件，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第三十四條　統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，統(tǒng)籌區(qū)外開通異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照異地就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定結(jié)算。

第三十五條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。積極推進(jìn)支付方式改革，結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，系統(tǒng)推進(jìn)總額預(yù)付、門診總額付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、住院次均費(fèi)用控制等多種付費(fèi)方式。

第七章　醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第三十六條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)制定醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，建立健全考核評價(jià)機(jī)制和動態(tài)準(zhǔn)入、退出機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出的具體工作和日常監(jiān)管。

第三十七條　符合準(zhǔn)入條件并納入醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其按年度簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，制定考核辦法，考核不合格的終止服務(wù)協(xié)議。

第三十八條　醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議。堅(jiān)持誠信經(jīng)營，嚴(yán)格控制出入院標(biāo)準(zhǔn)，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。

第八章　信息系統(tǒng)建設(shè)

第三十九條　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化管理，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，構(gòu)建一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。建立以市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為中心，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)互通、信息共享，連接鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）及村（社區(qū)）服務(wù)臺、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和金融機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，逐步實(shí)現(xiàn)參保網(wǎng)上繳費(fèi)、待遇聯(lián)網(wǎng)支付、網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控等功能。

第九章　法律責(zé)任

第四十條　醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由有關(guān)行政主管部門及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定予以處理：

（一）接收或者誘導(dǎo)非參保人員以參保人員名義住院；

（二）將應(yīng)當(dāng)由參保人員自行承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付；

（三）提供虛假疾病診斷證明辦理住院；

（四）未確認(rèn)參保人員身份或者病情，將門診病人掛名住院或者冒名住院；

（五）向參保人員提供不必要或者過度醫(yī)療服務(wù)；

（六）將非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；

（七）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大范圍收費(fèi)等；

（八）將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫(yī)療保險(xiǎn)病種、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

（九）以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

（十）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。

第四十一條　參保人員有下列行為之一的，由有關(guān)行政主管部門按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定予以處理：

（一）將本人社會保障卡（證）交給他人或非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；

（二）冒用他人身份證明或社會保障卡（證）就醫(yī)；

（三）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。

第四十二條　各級人力資源社會保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基層社會保障服務(wù)中心（站）等單位和部門工作人員，違反本辦法規(guī)定，濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守、收受賄賂的，由所在單位或者上級行政主管部門對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接負(fù)責(zé)人員依規(guī)依紀(jì)進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，移交有關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任。

第十章 附 則

第四十三條　發(fā)生暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人救治醫(yī)療費(fèi)，由各級人民政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決。

第四十四條　本辦法自印發(fā)之日起施行。