2019年畢節(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年畢節(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年畢節(jié)居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于畢節(jié)居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

畢節(jié)市2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償方案

為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！保┲贫�，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金抗風(fēng)險(xiǎn)能力和醫(yī)療保障水，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3 號(hào)）、《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于做好整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕5 號(hào)）、《省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<畢節(jié)市、黔西南自治州整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作試點(diǎn)方案>的通知》（黔府辦函〔2015〕187號(hào)）等文件精神，結(jié)合實(shí)際，制定本方案。

一、參保范圍

2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍為：全市除參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的城鄉(xiāng)居民（含在校大學(xué)生、因婚暫未入戶人員及新生嬰兒）；外地來我市務(wù)工未在原居住地參保的人員；計(jì)劃或可能在籌資年度生育的胎兒需提前繳費(fèi)參保。公安機(jī)關(guān)“三所”羈押人員和監(jiān)獄服刑人員按《貴州省公安廳貴州省人力資源和社會(huì)保障廳貴州省衛(wèi)生廳關(guān)于公安監(jiān)管場所被監(jiān)管人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（黔公通〔2012〕116號(hào)）和《省司法廳省衛(wèi)生廳省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于我省監(jiān)獄服刑人員參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（黔司通〔2014〕16號(hào)）規(guī)定進(jìn)行實(shí)名制參保。

二、籌資標(biāo)準(zhǔn)

2018年個(gè)人繳費(fèi)120元/人/年，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)待國家和省補(bǔ)助政策出臺(tái)后按規(guī)定執(zhí)行。對(duì)精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者、特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象、計(jì)生“兩戶”家庭成員、二十世紀(jì)六十年代初精減退職老職工、艾滋病人和艾滋病機(jī)會(huì)性感染者、家庭經(jīng)濟(jì)困難的精神病患者、肇事肇禍的精神病患者、低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人以及80歲以上低保老年人、因醫(yī)療自付費(fèi)用過高導(dǎo)致家庭無力承擔(dān)的患者等特殊人群的參保金繳納，按《畢節(jié)市提高農(nóng)村特殊人群醫(yī)療救助保障水促進(jìn)精準(zhǔn)扶貧工作方案（試行）》（畢府辦通〔2015〕47號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。對(duì)建檔立卡農(nóng)村貧困人口，除由民政部門、衛(wèi)生計(jì)生部門分別資助當(dāng)年度個(gè)人參保繳費(fèi)的人群外，其余建檔立卡農(nóng)村貧困人口，當(dāng)年度個(gè)人參保繳費(fèi)，由當(dāng)?shù)卣�府按�?guī)定給予補(bǔ)貼，確保建檔立卡農(nóng)村貧困人口100%參合。

三、基金管理

城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金和撥付大病醫(yī)保基金后，剩余部分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。2018年，根據(jù)《畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌管理暫行辦法》（畢財(cái)社〔2017〕14號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金從當(dāng)年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資總額中按5%的比例提取，達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%后不再提取。按41元/人標(biāo)準(zhǔn)提取大病醫(yī)�；�金，剩余部分按3:7劃分為門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金。

四、參保待遇

全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障包括：住院統(tǒng)籌（一般住院、住院分娩）；門診統(tǒng)籌（普通門診、一般診療費(fèi)支付基金、特殊病種大額門診、慢病門診）；大病統(tǒng)籌。

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院補(bǔ)償

1．起付線標(biāo)準(zhǔn)（如表1）：

表1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院補(bǔ)償起付線表

經(jīng)轉(zhuǎn)診參�；颊咴谫F州省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行年度累計(jì)起付線政策，每人年度累計(jì)起付線1200元；《畢節(jié)市提高農(nóng)村特殊人群醫(yī)療救助保障水促進(jìn)精準(zhǔn)扶貧工作方案（試行）》中明確的11類特殊參保人群，經(jīng)轉(zhuǎn)診在貴州省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，不設(shè)起付線；參保患者在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診，只收一次起付線，上轉(zhuǎn)患者只需要補(bǔ)足高級(jí)別醫(yī)院起付線，下轉(zhuǎn)患者不再收取起付線；省級(jí)規(guī)定的25種重大疾病在轄區(qū)內(nèi)無定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可直接到相關(guān)重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，不需轉(zhuǎn)診；其余住院每次都應(yīng)交起付費(fèi)。低于起付線以下的看病就醫(yī)費(fèi)用由個(gè)人自付。

2.補(bǔ)償比例（表2）：參�；颊咴诟骷�(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院費(fèi)用按下表中比例予以補(bǔ)償，不設(shè)封頂線。在非貴州省、畢節(jié)市或市內(nèi)各縣（區(qū)）定點(diǎn)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)不予報(bào)銷。

表2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院補(bǔ)償比例表

3.計(jì)算參保患者的實(shí)際補(bǔ)償金額時(shí)，首先應(yīng)計(jì)算符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)可補(bǔ)償范圍費(fèi)用（即剔除不符合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用），減去起付金后，再按規(guī)定的補(bǔ)償比例進(jìn)行補(bǔ)償。

4.住院分娩補(bǔ)償。實(shí)行限價(jià)政策，具體按《畢節(jié)市衛(wèi)生局關(guān)于調(diào)整農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（畢衛(wèi)發(fā)〔2014〕91號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

5.單病種包干、次均費(fèi)用和日均費(fèi)用控制。省級(jí)和市級(jí)制定的單病種包干政策在全市范圍內(nèi)執(zhí)行，省、市級(jí)暫未制定但各縣（區(qū)）現(xiàn)已有的控費(fèi)方案在省、市無新的方案出臺(tái)前仍執(zhí)行原標(biāo)準(zhǔn)。單病種限額內(nèi)自付部分納入大病醫(yī)保，超出限額部分不納入大病醫(yī)保。

6.高質(zhì)耗材報(bào)補(bǔ)比例：在省級(jí)制定補(bǔ)償政策基礎(chǔ)上，對(duì)國產(chǎn)單個(gè)特殊醫(yī)用材料自付比例進(jìn)行下調(diào)，國產(chǎn)單價(jià)為10000元（含10000元）以下的全額納入新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用；國產(chǎn)單價(jià)為10001?30000元以下（含30000元）的高質(zhì)耗材和進(jìn)口、合資的高質(zhì)耗材，先扣除起付線比例后，剩余部分再按照新農(nóng)合補(bǔ)償政策予以報(bào)銷（詳見表3）。對(duì)當(dāng)次住院使用單個(gè)特殊醫(yī)用材料單價(jià)超過30000元的，超出30000元以上部分新農(nóng)合基金不予報(bào)銷。

表3. 高質(zhì)耗材起付線比例

7.嚴(yán)格控制自費(fèi)比例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參�；颊咛峁┳再M(fèi)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)時(shí)需取得患者知情同意，且要嚴(yán)格控制自付比例：市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院自付比例不得高于15％，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院（包括市、縣級(jí)二級(jí)公立醫(yī)院、二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置民營醫(yī)院和一級(jí)�？漆t(yī)院）不得高于30％，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院（包括二、三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置�？漆t(yī)院）經(jīng)轉(zhuǎn)診不得高于40％、未經(jīng)轉(zhuǎn)診不得高于50％。自付比例每月依據(jù)醫(yī)院申報(bào)的住院總費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算和扣減，即用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度內(nèi)申報(bào)患者的住院總費(fèi)用減去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申報(bào)基金后除以申報(bào)患者的總住院費(fèi)用，得到患者自付比例（高質(zhì)耗材自付部分不計(jì)入總費(fèi)用也不計(jì)入個(gè)人承擔(dān)部分）。計(jì)算公示如下：

自付比例=（個(gè)人承擔(dān)部分費(fèi)用－起付線）÷總醫(yī)療費(fèi)用。

自付部分超過規(guī)定比例的，超過部分按月從審核后的計(jì)劃撥付金中扣減。全年綜合累計(jì)自付比例未超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，年底將返回當(dāng)年被扣減的超自付比例資金。

8.重大疾病醫(yī)療保障補(bǔ)償。省級(jí)規(guī)定的25種重大疾病，按照省級(jí)相關(guān)文件執(zhí)行；所有惡性腫瘤患者在市內(nèi)二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)腫瘤�？漆t(yī)院診療的，免收起付線費(fèi)用，合規(guī)費(fèi)用按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高10%后進(jìn)行報(bào)銷；在市外二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，合規(guī)費(fèi)用按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高5%后進(jìn)行報(bào)銷。

9.定點(diǎn)民營醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、起付線及報(bào)銷比例的確定不按照醫(yī)院所在地為城區(qū)還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)劃分，嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及類別確定。定點(diǎn)民營醫(yī)院為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者提供診療服務(wù)時(shí)，需嚴(yán)格按照與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)范、合理地收取相關(guān)費(fèi)用，不得違規(guī)收費(fèi)。一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的民營綜合醫(yī)院為城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；颊咛峁┰\療服務(wù)時(shí)收費(fèi)不得超過鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，起付線、報(bào)銷比例按一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的民營綜合醫(yī)院和一級(jí)�？漆t(yī)院為城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；颊咛峁┰\療服務(wù)時(shí)收費(fèi)不得超過縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，起付錢、報(bào)銷比例按縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二、三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的民營�？漆t(yī)院及三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的民營綜合醫(yī)院為城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；颊咛峁┰\療服務(wù)時(shí)收費(fèi)不得超過市級(jí)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，起付錢、報(bào)銷比例按市級(jí)三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診補(bǔ)償

1.門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市內(nèi)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的民營綜合醫(yī)院。門診統(tǒng)籌政策不跨縣（區(qū)）執(zhí)行。

2.在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例80%，月次均處方費(fèi)用鄉(xiāng)級(jí)不得超過75元、村級(jí)不得超過50元，報(bào)銷限額村級(jí)不超過40元/人/天、鄉(xiāng)級(jí)（含設(shè)置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域的一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的民營綜合醫(yī)院）不超過60元/人/天，全年每人累計(jì)補(bǔ)償不超過400元。

3.門診一般診療費(fèi)按《貴州省物價(jià)局省衛(wèi)生廳省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問題的通知》（黔價(jià)醫(yī)藥〔2011〕158號(hào)）和《貴州省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)納入新農(nóng)合基金支付的通知》（黔衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕220號(hào)）的規(guī)定，以8元/次的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償，一般診療費(fèi)不包括在門診補(bǔ)償封頂線內(nèi)，每日多次診療、三日內(nèi)同一疾病診療按1次計(jì)算予以補(bǔ)償。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診和大病門診補(bǔ)償

1.2018年納入慢性病門診補(bǔ)償?shù)牟》N包括：原發(fā)性高血壓Ⅱ期及以上、心臟病并發(fā)心功能不全三級(jí)及以上、冠心病、心肌梗死、腦萎縮、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、精神病、肝豆?fàn)詈俗冃�、肝硬化、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無力、甲亢、甲減、腦癱、慢性腎炎、白癜風(fēng)、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、脊髓空洞癥、強(qiáng)制性脊柱炎、艾滋病及艾滋病毒感染者、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、阿爾茨海默病（早老性癡呆或老年性癡呆）、慢性支氣管炎、哮喘、慢性血細(xì)胞減少、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。

2.2018年納入大病門診補(bǔ)償?shù)牟》N包括：再生障礙性貧血、白血病、血友病、惡性腫瘤、腎病綜合征、慢性腎功能不全、器官移植抗排異治療、地中海貧血、原發(fā)性免疫缺陷病、兒童原發(fā)性生長激素缺乏癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。

3.慢性病門診和大病門診應(yīng)由二級(jí)及以上公立醫(yī)院認(rèn)定，精神病可由精神病�？漆t(yī)院認(rèn)定。應(yīng)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（精神病專科醫(yī)院不限公、私立）就診，不設(shè)起付線，費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，資金由住院統(tǒng)籌基金中支出。診療及用藥按新農(nóng)合診療及藥品目錄或省級(jí)核定目錄執(zhí)行（與疾病相符）。慢性病門診補(bǔ)償每人每年封頂線5000元，患3種以上（含3種）規(guī)定慢性病的，每增加一種，門診費(fèi)用增加2000元；大病門診補(bǔ)償每人每年封頂線50000元（實(shí)行省級(jí)單病種管理的除外）。慢性病門診診療比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償比例（精準(zhǔn)扶貧特殊人群慢、大病門診報(bào)銷比例對(duì)應(yīng)其可享受的提高后的住院報(bào)銷比例執(zhí)行）報(bào)銷，每月結(jié)報(bào)一次；大病門診診療比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)實(shí)行即審即報(bào)。

4.慢性病門診、大病門診年度封頂線內(nèi)，全年累計(jì)合規(guī)自付部分納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償。慢性病和大病門診診療不按指定用藥或不在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所產(chǎn)生的費(fèi)用一律不予補(bǔ)償。

（四）大病醫(yī)保賠付

表4.畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付比例

2018年大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為41元/人，普通人群補(bǔ)償起付線為4000元，取消精準(zhǔn)扶貧對(duì)象起付線，其余按照《畢節(jié)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)畢節(jié)市開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見（試行）》（畢府辦通〔2013〕54號(hào)）、原畢節(jié)市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)〈畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）〉的通知》（畢衛(wèi)發(fā)〔2013〕58號(hào)）、畢節(jié)市財(cái)政局和原畢節(jié)市衛(wèi)生局《關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金管理的通知》（畢財(cái)社〔2014〕20號(hào)）、原畢節(jié)市衛(wèi)生局與中國人壽畢節(jié)保險(xiǎn)分公司簽訂的《畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議》、畢節(jié)市衛(wèi)計(jì)委與中國人壽畢節(jié)保險(xiǎn)分公司簽訂的《畢節(jié)市2018年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)合同書》執(zhí)行，為進(jìn)一步提高參保患者受益度，對(duì)原招投標(biāo)確定報(bào)補(bǔ)比例分檔提高5%進(jìn)行報(bào)銷（見表4）。

省級(jí)25種重大疾病及市級(jí)規(guī)定的單病種治療超出病種定（限）額限價(jià)的費(fèi)用，均不納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。

（五）精準(zhǔn)扶貧特殊人群補(bǔ)償

1.按照《畢節(jié)市提高農(nóng)村特殊人群醫(yī)療救助保障水促進(jìn)精準(zhǔn)扶貧工作方案（試行）》（畢府辦通〔2015〕47號(hào)）精神執(zhí)行。即：一是特困供養(yǎng)人員、農(nóng)村計(jì)生“兩戶”家庭成員、80歲以上低保老人、艾滋病人和艾滋病機(jī)會(huì)性感染者、麻風(fēng)病人縣（區(qū)）內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策范圍內(nèi)100%報(bào)銷救助，縣（區(qū)）外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高10個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷補(bǔ)償。二是將文件規(guī)定的“二十世紀(jì)六十年代初精減退職老職工、家庭經(jīng)濟(jì)困難的精神病患者、肇事肇禍的精神病患者、享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象、最低生活保障家庭成員、低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人、因醫(yī)療自付費(fèi)用過高導(dǎo)致家庭無力承擔(dān)的患者、縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人群，其住院費(fèi)用起付線以上、政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例全市統(tǒng)一按提高5個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷補(bǔ)償。三是上述參保特殊目標(biāo)人群在基本醫(yī)療保障報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)費(fèi)用超過大病賠付起付線的部分，按大病醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行賠付。對(duì)上述特殊人群的大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償，大病醫(yī)保取消起付線，再提高11個(gè)百分點(diǎn)進(jìn)行賠付。大病醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷范圍按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不予報(bào)銷范圍執(zhí)行。具有雙重或多重特殊屬性的精準(zhǔn)扶貧患者，按就高原則給予報(bào)銷補(bǔ)償，不重復(fù)享受特殊政策報(bào)銷。

2.精準(zhǔn)扶貧對(duì)象普通門診報(bào)銷比例較其他人群提高10%，按90%標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)補(bǔ)，封頂線500元/人/年。

3.精準(zhǔn)扶貧對(duì)象慢性病門診。將風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)病（髖、膝）、精神病、腦血管病、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、糖尿病、活動(dòng)性結(jié)核病、風(fēng)濕性心臟病、老年性癡呆、心肌病、慢性支氣管炎、哮喘、腎病綜合癥、慢性腎炎、強(qiáng)直性脊柱炎、癲癇、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、塵肺、高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤、肝癌（新農(nóng)合按病種重大疾病規(guī)定治療周期內(nèi)除外）、白血�。�慢性粒細(xì)胞白血病規(guī)范藥物治療除外）、再生障礙性貧血、慢性血細(xì)胞減少、甲狀腺功能減退、帕金森氏病、重癥肌無力、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒓卓�、腦癱、艾滋病及艾滋病毒感染者，共40種疾病納入農(nóng)村貧困人口慢性病醫(yī)療救助范圍。

4.精準(zhǔn)扶貧對(duì)象慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，不設(shè)封頂線，補(bǔ)償比例按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例執(zhí)行。省、市、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

5.精準(zhǔn)扶貧對(duì)象慢性病門診和住院費(fèi)用一并納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。

（六）不予支付項(xiàng)目

除《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予報(bào)銷項(xiàng)目（試行）》（黔合醫(yī)辦發(fā)〔2015〕12號(hào)）規(guī)定項(xiàng)目外，還包括以下不予報(bào)銷項(xiàng)目：

1.服務(wù)項(xiàng)目類。①掛號(hào)費(fèi)，院外會(huì)診費(fèi)，家庭病床、一人間或超過普通2人間以上的床位費(fèi)、干部床位費(fèi)，救護(hù)車費(fèi)等。②微機(jī)查詢與管理費(fèi)、各種賬單工本費(fèi)、磁卡費(fèi)等。

2.非疾病治療項(xiàng)目類。①各種非功能性生理缺陷治療，重瞼術(shù)、屈光不正等手術(shù)項(xiàng)目。②糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查等診療項(xiàng)目。③各種戒煙的診療項(xiàng)目。④各種健康體檢、養(yǎng)生等項(xiàng)目，如各種疫苗（狂犬疫苗除外）、預(yù)防接種、疾病普查普治、婚前檢查、新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查、常規(guī)體檢、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等。⑤各種預(yù)測及評(píng)定（包括中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測，日常生活能力評(píng)定、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練，非精神病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病所需的記憶力評(píng)定、認(rèn)知知覺功能檢查、言語能力評(píng)定等）。⑥腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)。⑦羈押人員5項(xiàng)檢查（B超、心電圖、臨床檢查、生化、放射）。

3.診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。①應(yīng)用正電子發(fā)射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目。②健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅（殘疾車）、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護(hù)膝帶、人工肛袋等器具。③各種檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械。④省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

4.治療項(xiàng)目類。①前列腺增生微波（射頻消融術(shù)除外）治療、氦氖激光血管內(nèi)照射（血療）、麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛新技術(shù)（止痛床、鎮(zhèn)痛泵等）、內(nèi)鏡逆行闌尾造影術(shù)、超聲體外碎石等診療項(xiàng)目。②鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤瓷牙等診療項(xiàng)目。③音樂療法（精神病人除外）、心理治療法（精神病人除外）、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、食療法、電子生物反饋療法、氣壓療法等輔助治療項(xiàng)目。④體外受精聯(lián)合胚胎移植。⑤各地科研、教學(xué)、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。⑥陰道緊縮術(shù)、陰道前后壁陳舊性裂傷修補(bǔ)術(shù)、利普刀手術(shù)。⑦光療（新生兒藍(lán)光治療除外）、紅外線治療、微波治療、脈沖治療、冷療、熱療（含深部熱療）、泥療、電按摩、靜電膜治療、電針功能檢查評(píng)定。⑧小針刀、神經(jīng)松解術(shù)。

5.其他情形。不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的費(fèi)用。住院或門診發(fā)票原件遺失的。未經(jīng)相應(yīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)備案而引進(jìn)的新技術(shù)、新療法、新增高端醫(yī)療設(shè)備。

6.不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。①食品保溫箱費(fèi)和損壞公物賠償以及水、電、氣等費(fèi)。②護(hù)工費(fèi)、洗澡費(fèi)、藥浴費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、洗滌費(fèi)等。③門診煎藥費(fèi)、中藥加工費(fèi)、新生兒配方奶粉勞務(wù)費(fèi)。④文娛活動(dòng)費(fèi)、報(bào)刊雜志費(fèi)、健身活動(dòng)費(fèi)。⑤膳食費(fèi)。⑥鮮花與插花費(fèi)。

（七）其他

1.各縣（區(qū)）和各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2013版）》和《國家基本藥物目錄（2012版）》（含省增補(bǔ)藥品），以上統(tǒng)稱為“藥品目錄”，超出“藥品目錄”的藥品不予報(bào)銷（實(shí)行單病種包干費(fèi)用的例外）。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于參保城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，對(duì)于其他政策規(guī)定（或社會(huì)捐助）費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策（或社會(huì)捐助規(guī)定）后，剩余部分再按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償政策給予補(bǔ)償。不得重復(fù)參保（在我市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同時(shí)在市外參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；蚴袃�(nèi)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之一的），不得重復(fù)補(bǔ)償。上述合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過其實(shí)際支出費(fèi)用。

3.發(fā)生意外傷害的參保城鄉(xiāng)居民能夠提供有效證據(jù)證明無第三方責(zé)任的，原則上比照疾病住院補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行；對(duì)于有第三方責(zé)任的，基金不予支付。意外傷害補(bǔ)償應(yīng)在一定范圍內(nèi)公示7天以上，公示無異議、無舉報(bào)，或調(diào)查確認(rèn)，經(jīng)受傷地村、居委會(huì)出具證明，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）分管領(lǐng)導(dǎo)和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）監(jiān)管人員簽字并加蓋鄉(xiāng)村兩級(jí)公章后方可兌付補(bǔ)償金。病情危急，在定點(diǎn)醫(yī)院救治，且能明確認(rèn)定無第三方責(zé)任的，可先補(bǔ)償后公示。無第三方責(zé)任的單方交通事故（除酒駕、毒駕、無證駕駛），按規(guī)定報(bào)銷車輛駕駛?cè)藛T住院所產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。在未進(jìn)行第三方責(zé)任認(rèn)定前，先全額自付，出院前已按規(guī)定辦理無第三方責(zé)任認(rèn)定手續(xù)的，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場直補(bǔ)，出院時(shí)未完成無第三方責(zé)任認(rèn)定手續(xù)的，全額自付后回參�？h（區(qū)）按規(guī)定辦理。

4.既參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)又參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)因病住院的，由患者自行選擇報(bào)銷方式（可先報(bào)銷商業(yè)保險(xiǎn)，也可先報(bào)銷城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），但合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過其實(shí)際支出費(fèi)用。

5.參保城鄉(xiāng)居民在同一醫(yī)院門診檢查后一周內(nèi)住院、與當(dāng)次住院密切相關(guān)的門診診療費(fèi)用，納入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用一并計(jì)算。在住院期間確因病情需要到院外進(jìn)行檢查的費(fèi)用計(jì)入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用按此次住院醫(yī)院比例予以報(bào)銷。

6.參保城鄉(xiāng)居民患肺結(jié)核（肺外結(jié)核例外），在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，按貴州省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于印發(fā)《貴州省新農(nóng)合肺結(jié)核實(shí)施按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案（試行）》的通知（黔衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕130號(hào)）規(guī)定補(bǔ)償，在非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的（除危重病人搶救費(fèi)用），城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷。

7.市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)中藥診治費(fèi)用報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

8.在全市二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行X線、CT、核磁共振、彩超、肝功能等醫(yī)學(xué)影像和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)行互認(rèn)制度。患者因一次患病在市內(nèi)兩家以上二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療的，對(duì)以上醫(yī)學(xué)影像和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果實(shí)行互認(rèn)，若重復(fù)檢查的不予報(bào)銷（因病情需要復(fù)查的例外），由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

9.對(duì)器官移植的相關(guān)手術(shù)費(fèi)用：轄區(qū)內(nèi)的參保人員無論是捐獻(xiàn)器官者或接受器官者，其相關(guān)治療費(fèi)用納入報(bào)銷。

10.我市參保外出務(wù)工人員、就讀人員及長期居住外地人員（由聘用單位出具務(wù)工證明、學(xué)生證、居住證）未在務(wù)工地就讀地或長期居住地參加任何基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在務(wù)工地、就讀地、長期居住地公立醫(yī)院住院治療的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)轉(zhuǎn)診起付線和報(bào)銷比例報(bào)銷，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

五、報(bào)賬所需資料、時(shí)限及資金撥付

（一）報(bào)賬所需資料

1.外出就醫(yī)報(bào)賬所需資料：病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用清單及住院發(fā)票原件（三項(xiàng)均需蓋有醫(yī)院有效公章）、疾病證明書、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保證（卡）、身份證（患者及代理人）或戶口本。

2.現(xiàn)場減免的定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)賬所需資料：病歷資料原件、發(fā)票原件、住院費(fèi)用清單、經(jīng)患者或家屬簽字認(rèn)可的“一日清單”、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保證（卡）、身份證或戶口本復(fù)印件。

3.對(duì)以上兩種報(bào)銷模式，屬于特殊人群的，還需同時(shí)提供相關(guān)證明或證件，屬于經(jīng)轉(zhuǎn)診的，需同時(shí)提供轉(zhuǎn)診手續(xù)，屬于外傷的，需同時(shí)提供外傷證明。

（二）報(bào)銷時(shí)限

1.外出就醫(yī)：自出院之日起，原則上3月內(nèi)向縣、鄉(xiāng)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本醫(yī)療和大病醫(yī)療補(bǔ)償，外出務(wù)工、就讀人員及長期居住外地人員可放寬到次年6月30日以前申請(qǐng)報(bào)銷。

2.現(xiàn)場減免：現(xiàn)場減免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用按月向縣、鄉(xiāng)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送申報(bào)資料，申報(bào)資料必須在次月15日前報(bào)送縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（節(jié)假日順延），無正當(dāng)理由及特殊原因遲報(bào)的不予審核報(bào)銷。

（三）資金撥付

外出就醫(yī)的按相關(guān)規(guī)定審核通過后據(jù)實(shí)撥付。省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理和基金預(yù)撥。市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)用，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)資金審核后向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月?lián)芨丁?/p>

六、有關(guān)要求

（一）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理

各縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定，不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，嚴(yán)格執(zhí)行非轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例。市內(nèi)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需轉(zhuǎn)診（含市內(nèi)跨縣<區(qū)>醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

（二）加強(qiáng)部門協(xié)作

財(cái)政部門要負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算、決算、籌集、使用、審核和監(jiān)管工作。民政部門要做好醫(yī)療救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分的補(bǔ)助工作。審計(jì)部門要做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作。發(fā)改部門要做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃的協(xié)調(diào)、銜接。衛(wèi)生計(jì)生部門要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的政策研究制定和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)等工作。

（三）加強(qiáng)經(jīng)辦及支付管理

各縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要繼續(xù)承擔(dān)并進(jìn)一步做好所轄范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳、籌資、審核、報(bào)補(bǔ)等相關(guān)業(yè)務(wù)和監(jiān)管工作。外出就醫(yī)和現(xiàn)場減免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金申報(bào)、審核、撥付工作仍在各縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展。各縣（區(qū)）在認(rèn)真執(zhí)行省、市支付方式改革相關(guān)政策及管控方案的同時(shí)，要根據(jù)年來定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用情況，建立轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用控費(fèi)機(jī)制，努力控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，切實(shí)減輕群眾負(fù)擔(dān)。

（四）加強(qiáng)保障措施

各縣（區(qū)）要進(jìn)一步加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，確保縣、鄉(xiāng)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有專職人員正常開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各級(jí)政府要從方便群眾和利于工作的角度安排好經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作場所�？h級(jí)財(cái)政要落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)，確保日常工作的正常開展。

（五）其他方面

1.精準(zhǔn)扶貧對(duì)象在市外就醫(yī)，因市外現(xiàn)場直補(bǔ)系統(tǒng)不能支撐、符合政策規(guī)定的相關(guān)補(bǔ)償，仍回參�？h（區(qū)）進(jìn)行二次補(bǔ)償。

2.本方案由畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)解釋。

3.本方案從2018年1月1日起實(shí)施。