2019年黔南城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年黔南城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年黔南居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于黔南居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

參保人員發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額9萬元以上的醫(yī)療費(fèi)，在參照《黔南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》扣除自付費(fèi)用后，由高額醫(yī)療保險(xiǎn)金按95%支付，年最高支付限額為33萬元。

今年起至2019年，在城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療保險(xiǎn)方面，中國人保財(cái)險(xiǎn)黔南分公司與我州社保局積極合作，共同經(jīng)營我州城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司在“收支衡、保本微利”的原則下，按照州人民政府及人力資源和社會保障職能部門確定的保障對象、保障范圍、保障水和經(jīng)辦服務(wù)等相關(guān)政策及規(guī)定，做好城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇理賠等服務(wù)工作。

人保財(cái)險(xiǎn)保險(xiǎn)黔南分公司副總經(jīng)理陳權(quán)說：“我們在州本級以及各縣市的社保大廳都會設(shè)立我們的窗口來對參保人員進(jìn)行服務(wù)保障，我們實(shí)行一站式服務(wù)，并且參保人員只要在手續(xù)齊全的情況下我們要求必須在五個工作日內(nèi)辦理結(jié)算。”

黔南州城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種定額包干付費(fèi)病種及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整的通知

一、按病種定額包干結(jié)算管理僅適用于黔南州二級及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二、病種定額包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療最終達(dá)到療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理以及床位、藥品、醫(yī)用材料等各種費(fèi)用。住院前五日的門診及急診醫(yī)療費(fèi)納入本次住院費(fèi)用中結(jié)算。

三、救護(hù)車使用費(fèi)、取暖費(fèi)（含空調(diào)費(fèi)）、陪床費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、病案查詢卡費(fèi)、一次性日用品費(fèi)不列入單病種定額包干標(biāo)準(zhǔn)范圍，由參保人員個人承擔(dān)。但醫(yī)院應(yīng)按物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定明確告知參保人員。

四、實(shí)行病種定額包干結(jié)算方式的醫(yī)療費(fèi)用分為醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付和參保人員自付兩部分。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付包干金額的90%，個人支付10%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付包干金額的95%，個人支付5%。

職工生育保險(xiǎn)（剖宮產(chǎn)、單胎順產(chǎn)）：職工生育保險(xiǎn)(剖宮產(chǎn)):三級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付包干金額的90%，個人支付10%，二級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付包干金額的95%，個人支付5%。

居民醫(yī)療保險(xiǎn)：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌金基金支付包干金額的75%，個人支付25%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付包干金額的80%，個人支付20%。

定額包干結(jié)算病種中不再設(shè)置起付線標(biāo)準(zhǔn)。屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算，屬于參保人員個人自付的費(fèi)用，由參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算。參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員定額包干結(jié)算病種自付金額按公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)定執(zhí)行。

五、定額包干結(jié)算病種醫(yī)藥費(fèi)實(shí)行“定額包干，超支不補(bǔ)，節(jié)約歸醫(yī)院”，當(dāng)患者醫(yī)藥費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和患者按照定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，節(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有；當(dāng)患者醫(yī)藥費(fèi)用高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和患者仍然按照定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，超出標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

六、實(shí)行定額包干結(jié)算方式的參保病人入院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與參保病人簽訂《定額結(jié)算病種包干治療協(xié)議書》，否則，定額包干病種金額統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

七、實(shí)行定額包干結(jié)算后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不再向患者出具“費(fèi)用清單”，但仍應(yīng)按規(guī)定如實(shí)記錄并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息系統(tǒng)上傳項(xiàng)目費(fèi)用清單等信息。

八、在定額包干病種疾病治療過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生和計(jì)生行政部門所制定的臨床路徑與相關(guān)要求，做到因病施治。治療中發(fā)生意外，經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

九、黔南州境內(nèi)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，病種費(fèi)用外不得另行收費(fèi)，不得將入院后的檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用轉(zhuǎn)為門診收費(fèi)；不得推諉重病患者，不得無故縮短患者住院時(shí)間、分解患者住院次數(shù)；不得為“節(jié)約費(fèi)用”而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量；不得將術(shù)前檢查、治療等醫(yī)療費(fèi)用，采取門診收費(fèi)或多次住院等各種手段分解定額包干病種醫(yī)療費(fèi)用。

十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照定額包干病種的信息系統(tǒng)管理方式和操作流程進(jìn)行入院、記賬、出院診斷及出院結(jié)算，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作人員或醫(yī)務(wù)人員以不了解、不熟悉等理由把定額包干病種結(jié)算病人處理成普通住院病人。

十一、定額包干病種醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的當(dāng)次醫(yī)療費(fèi)不納入定額包干病種結(jié)算范圍。

十二、一個自然年度內(nèi)，參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)因同種疾病15日內(nèi)重復(fù)入院，最終在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)行該疾病手術(shù)治療的，其住院次數(shù)納入控制比例計(jì)算。

十三、參保對象患定額包干結(jié)算病種在醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，一律實(shí)行“先診療、后付費(fèi)”，出院結(jié)賬時(shí)患者只繳納《黔南州城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種定額付費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)（2018版）》（見附件）經(jīng)治醫(yī)院級別的個人自付部分，可報(bào)銷部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

十四、若病人在治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者因合并其它疾病不符合病種管理范疇，可退出病種定額付費(fèi)管理，但退出的病例數(shù)不得高于規(guī)定的控制比例，本院年度收治該病種控制比例為5%。否則，超出部分視為違規(guī)費(fèi)用。

十五、《黔南州城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種定額付費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)（2018版）》確定了101個病種在二、三級醫(yī)院費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)院是否可以開展《黔南州城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種定額付費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)（2018版）》某項(xiàng)診療業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)分級管理規(guī)定等技術(shù)準(zhǔn)入和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》許可范圍。

十六、在推進(jìn)按病種定額包干付費(fèi)改革過程中，要強(qiáng)化新聞宣傳，正確引導(dǎo)輿論，為推進(jìn)按病種付費(fèi)創(chuàng)造良好環(huán)境。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醫(yī)院內(nèi)部人流量大、顯眼的位置將本文及其附件《黔南州城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種定額付費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)（2018版）》予以公示。同時(shí)，要加強(qiáng)工作人員的培訓(xùn)，熟悉規(guī)定，落實(shí)政策，做好宣傳和解釋。

十七、本規(guī)定自2018年8月1日起執(zhí)行，原有相關(guān)我州城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種定額包干付費(fèi)病種及付費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)自動廢止。