2019年大理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年大理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年大理居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于大理居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

大理州委、州人民政府決定，我州從2017年1月1日起，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合，全州執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

一、哪些人可以參保？

大理州行政區(qū)域內(nèi)除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，參保居民不再區(qū)分農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民，不受城鄉(xiāng)戶籍限制。

二、如何參保繳費(fèi)？

（一）在哪里辦理參保？城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取集體（村組、學(xué)校、幼兒園）、家庭、個(gè)人等多種方式參保。符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，憑有效證件（居民身份證、居民戶口簿、居民居住證等）到當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)（戶籍或居住地所在村委會(huì)（社區(qū)）、學(xué)校、幼兒園、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會(huì)保障服務(wù)中心、屬地縣市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）辦理參保手續(xù)。

（二）什么時(shí)間參保繳費(fèi)？每年的9月1日至12月20日為下一年度（自然年度）集中參保繳費(fèi)期，繳費(fèi)后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，新生兒可在集中參保期外辦理參保繳費(fèi)。

（三）一年個(gè)人繳費(fèi)多少？2018年個(gè)人繳費(fèi)每人180元。全州統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，今后按照國家、省有關(guān)要求調(diào)整。

（四）新生兒如何參保繳費(fèi)？新生兒出生當(dāng)年辦理參保繳費(fèi)登記的，自出生之日起享受當(dāng)年的相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；新生兒父或母已參加大理州城鎮(zhèn)職工或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，出生當(dāng)年個(gè)人不繳費(fèi)。

（五）特殊人群如何繳費(fèi)？特殊人群先按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，符合資助條件的由民政、衛(wèi)計(jì)等相關(guān)部門按照規(guī)定資助標(biāo)準(zhǔn)給與資助。

1、特困人員（城市“三無”人員，農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象），孤兒由民政部門全額資助。對(duì)城鄉(xiāng)低保對(duì)象，低收入家庭60周歲以上的貧困老年人，喪失勞動(dòng)能力的一、二級(jí)重度殘疾人，按照每年定額資助。救助人員范圍確認(rèn)及資助工作由民政部門負(fù)責(zé)。 

2、農(nóng)村獨(dú)生子女的父母及年齡不滿18 周歲的獨(dú)生子女、只生育了兩個(gè)女孩且采取了絕育措施的農(nóng)村夫妻，由衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)。

3、建檔立卡貧困家庭成員及國家、省、州、縣市規(guī)定的其他特殊困難人員，按照相關(guān)規(guī)定予以資助。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有哪些？

（一）門診醫(yī)療待遇，包括普通門診醫(yī)療待遇和慢性病、特殊病門診醫(yī)療待遇。

1、普通門診。報(bào)銷范圍：藥品費(fèi)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一般診療費(fèi)、中醫(yī)適宜技術(shù)。報(bào)銷比例：村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級(jí)及其以下醫(yī)院50?，縣級(jí)醫(yī)院等二級(jí)醫(yī)院25?。一個(gè)自然年度內(nèi)門診醫(yī)藥費(fèi)最高支付限額為500元。

2.慢性病門診。大理州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種有21種：（1）癲癇；（2）帕金森氏��；（3）冠心病；（4）支氣管擴(kuò)張；（5）支氣管哮喘（嬰幼兒哮喘、咳嗽變異性哮喘）；（6）肺心病；（7）慢性阻塞性肺氣腫；（8）慢性心力衰竭；（9）腦血管意外（包括腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）；（10）糖尿病（胰島素依賴型）；（11）肝硬化；（12）老年性前列腺增生（Ⅱ^。、Ⅲ^。）；（13）慢性腎小球腎炎；（14）腎病綜合癥；（15）活動(dòng)性結(jié)核��；（16）慢性活動(dòng)性肝炎；（17）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）；(18)原發(fā)或繼發(fā)性高血壓Ⅱ-Ⅲ期；（19）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）；（20）兒童注意力綜合缺陷癥；（21）原發(fā)性青光眼。

3.特殊病門診。大理州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病病種有15種：（1）惡性腫瘤；（2）慢性腎功能衰竭（尿毒癥）；（3）器官移植后抗排異治療；（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（5）系統(tǒng)性硬化癥；（6）再生障礙性貧血；（7）慢性血小板減少性紫癜；（8）精神分裂癥及雙相情感障礙癥；（9）兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙（生長(zhǎng)激素缺乏癥）；（10）小兒腦癱；（11）重癥肌無力；（12）肌營養(yǎng)不良癥；（13）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥；（14）原發(fā)性兒童免疫缺陷�。唬�15）血友病。

（二）住院醫(yī)療待遇

1、住院待遇可對(duì)下列比例報(bào)銷。

一級(jí)醫(yī)院如如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；

二級(jí)醫(yī)院如縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院；

三級(jí)醫(yī)院如州醫(yī)院、附屬醫(yī)院、州中醫(yī)院。

（1）參保的外出務(wù)工、城鄉(xiāng)勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移就業(yè)人員到參保縣市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地登記手續(xù)后，各項(xiàng)待遇執(zhí)行州內(nèi)相關(guān)規(guī)定。

（2）參保的建檔立卡貧困戶家庭成員、“五保戶”、達(dá)不到傷殘標(biāo)準(zhǔn)的麻風(fēng)病人（不含康復(fù)者）等人員，符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)，取消住院起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例相應(yīng)提高5?。特殊困難群體起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行。

（3）每次住院都有起付標(biāo)準(zhǔn)，未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的由參保人支付。

（4）參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，不符合分級(jí)診療或未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，支付比例相應(yīng)降低10?。

（5）尿毒癥和重性精神病的待遇標(biāo)準(zhǔn)仍按原辦法執(zhí)行。

2、22種重大疾病，繼續(xù)執(zhí)行國家和省原由有關(guān)政策規(guī)定的門診和住院醫(yī)療待遇。

3、生育分娩醫(yī)療待遇，參保人員在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)院住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額包干支付，具體支付標(biāo)準(zhǔn)按照下列規(guī)定執(zhí)行：

（1）在一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院順產(chǎn)的1500元/次，三級(jí)醫(yī)院2000元/次；

（2）在一級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)的1800元/次，二級(jí)醫(yī)院2400元/次，三級(jí)醫(yī)院3000元/次。

（3）危急孕產(chǎn)婦搶救所產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，不受定額包干政策限制，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)按州內(nèi)普通住院標(biāo)準(zhǔn)支付。在非城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)院住院分娩的醫(yī)療費(fèi)不予支付。

4、醫(yī)用耗材報(bào)銷

國產(chǎn)耗材和進(jìn)口耗材納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。國產(chǎn)耗材納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付。進(jìn)口耗材金額在1000元以下的，以實(shí)際金額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付；金額超過1000元的，均按照1000元為標(biāo)準(zhǔn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額是多少？

一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)、特殊病門診醫(yī)療費(fèi)之和年度累計(jì)最高支付限額為10萬元，超過部分同時(shí)進(jìn)入大病保險(xiǎn)。

（四）大病保險(xiǎn)待遇有哪些？

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政府采購由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員因同一病種在政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過6000元以上的部分按照以下比例支付：

1、6000元以上2萬元以下的，支付比例為56?；

2、2萬元以上5萬元以下的，支付比例為65?；

3、5萬元以上8萬元以下的，支付比例為75?；

4、8萬元以上的，支付比例為85?。

參保的建檔立卡貧困戶家庭成員，大病保險(xiǎn)基金支付比例相應(yīng)提高5?。

四、參保居民就醫(yī)住院如何結(jié)報(bào)？

（一）城鄉(xiāng)居民參保人就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人社會(huì)保障卡（IC卡）、《大理州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、居民身份證以及有關(guān)享受特殊醫(yī)療救助的相關(guān)證明。在州內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)院或州外實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議管理醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)。

（二）在州外未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議管理醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，有個(gè)人全額墊付，憑有效單據(jù)資料原件，到參保地縣市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

五、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院如何規(guī)定？

參保城鄉(xiāng)居民其因所患疾病不能確診或者當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件限制，需要轉(zhuǎn)往參保地或者選定就醫(yī)醫(yī)院以外其他醫(yī)院住院或者特殊疾病門診就醫(yī)、檢查檢驗(yàn)等，需要按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)（具體辦理程序以參保地縣市的規(guī)定為準(zhǔn)），不符合分級(jí)診療或未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，支付比例相應(yīng)降低10?。

六、急診搶救如何規(guī)定？

參保城鄉(xiāng)居民按規(guī)定在協(xié)議管理醫(yī)院范圍內(nèi)選擇就醫(yī)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付；危急或其他特殊情況可以“就就急”進(jìn)行搶救和住院治療并及時(shí)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，醫(yī)療費(fèi)按有關(guān)急診搶救的規(guī)定納入醫(yī)保支付。

七、急診辦理異地就醫(yī)手續(xù)？

參保城鄉(xiāng)居民因外出務(wù)工等原因，在州外地區(qū)生活居住或工作的，為方便參保人員就就醫(yī)，參保人員可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)手續(xù)，辦理程序?yàn)椋旱絽⒈５亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或自行在大理州人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站下載《大理州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表》，然后選擇1-3家居住地醫(yī)保協(xié)議管理醫(yī)院作為自己的定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)院（異地就醫(yī)登記表需到居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽章確認(rèn)所選醫(yī)院的定點(diǎn)資格），提供居住證復(fù)印件或務(wù)工單位證明，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案登記手續(xù)。

八、不納入支付范圍的情形有哪些？

有下列情形之一的，不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（三）在境外（含港澳臺(tái)地區(qū)）就醫(yī)的；

（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，按社會(huì)保險(xiǎn)法及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

九、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金如何管理？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，獨(dú)立核算，專款專用，任何部門、單位和個(gè)人均不得侵占、挪用，也不得用于衡財(cái)政預(yù)算。

十、建檔立卡貧困戶補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇如何規(guī)定？

參保人經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村低保對(duì)象民政醫(yī)療救助報(bào)銷后，對(duì)政策范圍內(nèi)個(gè)人合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（不含個(gè)人自費(fèi)部分的費(fèi)用）進(jìn)行賠付。參保人因慢性病、特殊病在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度報(bào)銷限額內(nèi)，對(duì)起付線部分進(jìn)行全額補(bǔ)償，結(jié)算年度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度保持一致。意外傷害致殘的，根據(jù)傷殘等級(jí)賠付，最高賠付20000元。

大理市醫(yī)保局咨詢電話：城鄉(xiāng)居民參�？疲海�0872）2122629 醫(yī)療待會(huì)結(jié)算科：（0872）2191679 醫(yī)療待遇審核科：（0872）2173055