2025年東莞醫(yī)保怎么報(bào)銷(具體報(bào)銷流程和比例是多少)

更新時(shí)間：2023-08-16 16:09:46 高考知識(shí)網(wǎng) www.pvszdiiu.cn

東莞醫(yī)保報(bào)銷流程為辦理住院手續(xù)的時(shí)候，有醫(yī)保的患者，要出示身份證、醫(yī)保證、然后辦理住院手續(xù)，登記住院，出院需要主治醫(yī)師開具診斷證明書，去門診收費(fèi)處蓋章生效;住院通知單，住院押金條收據(jù);身份證、醫(yī)保卡。

一、報(bào)銷比例

住院報(bào)銷

1.在本市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于8萬元的，按95%支付;8萬元以上，不足或等于16萬元的，按85%支付;16萬元以上，按75%支付;

2.在本市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于8萬元的，按90%支付;8萬元以上，不足或等于16萬元的，按80%支付;16萬元以上，按70%支付;

3.在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于8萬元的，按85%支付;8萬元以上，不足或等于16萬元的，按75%支付;16萬元以上，按65%支付。

門診報(bào)銷

參保人在其社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付。按規(guī)定簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的參保人按75%支付。

二、報(bào)銷材料

住院報(bào)銷

1、本人有效身份憑證(電子醫(yī)保憑證、居民身份證或社會(huì)保障卡)原件1份

2、出院診斷證明書原件1份

3、出院通知書原件1份

4、《東莞市社會(huì)保險(xiǎn)住院情況核實(shí)及自費(fèi)項(xiàng)目簽字單》第二聯(lián)原件1份(市內(nèi)醫(yī)院住院提供，下同)

5、《東莞市社會(huì)保險(xiǎn)參保人住院登記信息確認(rèn)書》第二聯(lián)原件1份(市內(nèi)醫(yī)院住院提供，下同)

門診報(bào)銷

1、本人社會(huì)保障卡原件

2、本次就診門診處方原件(紙質(zhì)版或電子版及份數(shù)，具體依所屬鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求)

3、門診病歷原件紙質(zhì)1份

三、報(bào)銷流程

住院報(bào)銷

一、參保人到住院處通過現(xiàn)場方式提出申請(qǐng)，按要求提交紙質(zhì)入院材料及社保卡或身份證原件。

二、工作人員收到申請(qǐng)材料之日起即時(shí)做出是否受理住院社保登記決定。經(jīng)審查，參保人符合申請(qǐng)資格，并材料齊全、格式規(guī)范、符合法定形式的，予以辦理住院社保登記，填寫《東莞市社會(huì)保險(xiǎn)參保人住院登記信息確認(rèn)書》，參保人因不符合申請(qǐng)資格的，告知不予辦理住院社保登記原因;參保人因材料不全或不符合法定形式的，工作人員一次性告知需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容。

三、辦理住院登記后，參保人配合所住科室醫(yī)護(hù)人員做好身份、傷情(限外傷住院者)等信息核實(shí)工作，參保人及其家屬或單位代辦人詳細(xì)閱讀《東莞市社會(huì)保險(xiǎn)住院情況核實(shí)及自費(fèi)項(xiàng)目簽字單》并按要求簽名確認(rèn)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不定期派員到定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)核住院參保人的身份。

四、出院進(jìn)行社保結(jié)算，工作人員對(duì)符合結(jié)算資格，并材料齊全、格式規(guī)范、符合法定形式的予以辦理現(xiàn)場結(jié)算，參保人輸入社保卡密碼進(jìn)行密碼驗(yàn)證，密碼驗(yàn)證通過后，完成現(xiàn)場結(jié)算報(bào)銷，參保人支付個(gè)人自付金額，領(lǐng)取相關(guān)單據(jù);不符合結(jié)算資格或標(biāo)準(zhǔn)的不予辦理現(xiàn)場結(jié)算，告知參保人不予辦理現(xiàn)場結(jié)算原因;因材料不齊全、格式不規(guī)范、不符合法定形式的不予辦理現(xiàn)場結(jié)算，工作人員一次性告知需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容。

門診報(bào)銷

一、參保人在選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)掛號(hào)處掛號(hào)，就診后出示社會(huì)保障卡、門診處方、門診病歷等提出門診就醫(yī)報(bào)銷申請(qǐng)。

二、工作人員收到申請(qǐng)材料之日起即時(shí)做出是否受理門診就醫(yī)報(bào)銷決定。經(jīng)審查，參保人符合申請(qǐng)資格，并材料齊全、格式規(guī)范、符合法定形式的，予以受理門診就醫(yī)報(bào)銷;參保人不符合申請(qǐng)資格的，工作人員告知不予受理門診就醫(yī)報(bào)銷原因;材料不全或不符合法定形式的，工作人員一次性告知需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容。

三、參保人配合工作人員人員做好身份信息核實(shí)工作。

四、門診就醫(yī)報(bào)銷，工作人員對(duì)符合結(jié)算資格，并材料齊全、格式規(guī)范、符合法定形式的予以辦理現(xiàn)場結(jié)算，參保人輸入社會(huì)保障卡密碼進(jìn)行密碼驗(yàn)證，密碼驗(yàn)證通過后，完成現(xiàn)場結(jié)算報(bào)銷，參保人支付個(gè)人自付金額，領(lǐng)取相關(guān)單據(jù);參保人不符合結(jié)算資格或標(biāo)準(zhǔn)的不予辦理現(xiàn)場結(jié)算，工作人員告知不予辦理現(xiàn)場結(jié)算原因;材料不齊全、格式不規(guī)范、不符合法定形式的不予辦理現(xiàn)場結(jié)算，工作人員一次性告知需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容。密碼驗(yàn)證不通過的，不予現(xiàn)場結(jié)算，工作人員告知不予現(xiàn)場結(jié)算原因，并告知需找回密碼按照門診零報(bào)的流程在就診后1個(gè)月內(nèi)到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理零報(bào)。