人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至導致死亡。早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，中西醫并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。

我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發分布，相互之間沒有流行病學關聯，流行病學的主要特征沒有變化，分離到的病毒株遺傳學特征和既往流行類似。

一、病原學

流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為18個H亞型(H1～H18)和11個N亞型(N1～N11)。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，些年主要為H7N9禽流感病毒。

H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內部基因來自于兩個不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發現，增加了人感染的機會。

禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至value="65"hasspace="False"negative="False"numbertype="1" tcsc="0"w:st="on">65℃30分鐘或value="100"hasspace="False"negative="False" numbertype="1"tcsc="0"w:st="on">100℃2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強，在value="4" hasspace="False"negative="False"numbertype="1"tcsc="0" w:st="on">4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

二、流行病學

(一)傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發病例，有數起家庭聚集性發病，尚無持續人際間傳播的證據，應警惕醫院感染的發生。

(二)傳播途徑。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染;或通過接觸病毒污染的環境感染。

(三)高危人群。在發病前10天內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。

三、發病機制和病理

人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體(人流感病毒受體);人類肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞，病毒可持續復制，重癥病例病毒核酸陽性可持續3周以上。

H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發細胞因子風暴，如干擾素誘導蛋白10(IP-10)、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8(IL-6, IL-8)等，導致全身炎癥反應，可出現ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。

四、臨床表現

潛伏期多為7天以內，也可長達10天。

(一)癥狀、體征。

肺炎為主要臨床表現，患者常出現發熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發展迅速，多在發病3～7天出現重癥肺炎，體溫大多持續在value="39" hasspace="False"negative="False"numbertype="1"tcsc="0" w:st="on">39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為ARDS、膿毒性休克和MODS。

少數患者可為輕癥，僅表現為發熱伴上呼吸道感染癥狀。

(二)實驗室檢查。

1.血常規。早期白細胞總數一般不高或降低。重癥患者淋巴細胞、血小板減少。

2.血生化檢查。多有C反應蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，肌紅蛋白可升高。

3.病原學及相關檢測。采集呼吸道標本(如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液)送檢，下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本。標本留取后應及時送檢。

(1)核酸檢測：對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉。

(2)甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應盡快送檢呼吸道標本檢測核酸。

(3)病毒分離：從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

(4)血清學檢測:動態檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水呈4倍或以上升高。

(三)胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分布廣泛。

(四)預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、并發癥等。

五、診斷與鑒別診斷

(一)診斷。

1.流行病學史。發病前10天內，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。

2.診斷標準。

(1)疑似病例:符合上述流行病學史和臨床表現，尚無病原學檢測結果。

(2)確診病例:有上述臨床表現和病原學檢測陽性。

(3)重癥病例：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥病例。

主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療;②膿毒性休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。

次要標準：①呼吸頻率≥30次/分;②氧合指數≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa);③ 多肺葉浸潤;④意識障礙和(或)定向障礙;⑤血尿素氮≥7.14mmol/L;⑥收縮壓<90mmHg需要積極的液體復蘇。

3.易發展為重癥的危險因素。

(1)年齡≥65歲。

(2)合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態、孕產婦等。

(3)發病后持續高熱(T≥value="39"hasspace="False"negative="False"numbertype="1" tcsc="0"w:st="on">39℃)。

(4)淋巴細胞計數持續降低。

(5)CRP、LDH及CK持續增高。

(6)胸部影像學提示肺炎快速進展。

(二)鑒別診斷。

主要依靠病原學鑒別診斷。

六、治療

(一)隔離治療。對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。

(二)對癥治療。根據患者缺氧程度可采用鼻導管、經鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者可給予止咳祛痰藥物。

(三)抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應盡早應用抗流感病毒藥物。

1.抗病毒藥物使用原則。

(1)在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。

(2)抗病毒藥物應盡早使用，無需等待病原學檢測結果。

2.抗病毒藥物。