篇一

填報(bào)說明

1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。 4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。 屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

編號：

工 傷 認(rèn) 定 申 請 表

申請人：浙江省湖州市XXXX有限公司

受傷害職工：沈XX

申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系

申請人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)XX鎮(zhèn)XX路X號

郵政編碼：313000

聯(lián)系電話：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

勞動(dòng)和社會(huì)保障部 制

篇二

編號：

工 傷 認(rèn) 定 申 請 表

申請人： 受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系： 申請人地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 填表日期：

勞動(dòng)和社會(huì)保障部

制

填 表 說 明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。 4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確認(rèn)時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，按觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。 屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料： ⑴ 因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

⑵ 由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

⑶ 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

⑷ 在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

⑸ 屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

⑹ 屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供有關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

8、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意認(rèn)定為工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填定補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書

為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人�；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅�的，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動(dòng)保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門。

因申請人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。

送達(dá)地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話：

代收人姓名： 代收人身份證號碼： 聯(lián)系電話： 送達(dá)地址：

傷者或直系親屬簽名：

年 月 日