本人因__________自聯(lián)實(shí) ，申請(qǐng)離校到_____實(shí)，離校時(shí)間為20XX年2月至20XX年4月，并承諾如下：

　　1、本人將嚴(yán)格履行學(xué)院離校審批程序，經(jīng)學(xué)院相關(guān)部門(mén)審核比準(zhǔn)后才離校;

　　2、按規(guī)定時(shí)間到實(shí)單位實(shí)，如需調(diào)換實(shí)單位，需及時(shí)通知本人輔導(dǎo)員;

　　3、到崗兩天內(nèi)報(bào)告本人輔導(dǎo)員，并留下本人可即聯(lián)系的通訊方式，保證每周至少一次通過(guò)電話(huà)、QQ、短信等方式與輔導(dǎo)員保持聯(lián)系;

　　4、自覺(jué)遵守國(guó)家法律法規(guī)，遵守實(shí)單位和學(xué)校的規(guī)章制度，不做有損實(shí)單位形象和學(xué)校聲譽(yù)的事情，不參與一切違法犯罪活動(dòng);

　　5、提高安全防范意識(shí)，因違章操作造成的本人及單位人員發(fā)生人身事故或給用人單位造成的財(cái)產(chǎn)損失，由學(xué)生本人和單位協(xié)商解決;

　　6、校外實(shí)或途中，要特別注意人身安全，若出現(xiàn)交通安全等意外事故，本人全部責(zé)任;

　　7、學(xué)生實(shí)結(jié)束，應(yīng)按規(guī)定時(shí)間返校。如有其他原因不能返校的，需及時(shí)通知輔導(dǎo)員說(shuō)明情況，在征得同意的情況下才能延期返校，并辦理相關(guān)手續(xù)。如學(xué)生本人擅自延期返校，期間發(fā)生的安全事故或人生傷害、財(cái)產(chǎn)損失事故，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任;

　　8、學(xué)生實(shí)期間，在校外發(fā)生違法犯罪、擾亂社會(huì)治安行為的事件，本人承擔(dān)全部責(zé)任;

　　9、學(xué)生實(shí)期間，在學(xué)校管理職責(zé)范圍外，因?qū)W生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失事故的，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　本人將嚴(yán)格履行上述承諾，如有違反，愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并按學(xué)校相關(guān)規(guī)定接受處理。

　　學(xué)號(hào)： 班級(jí)：

　　學(xué)生簽字： 聯(lián)系電話(huà)：

　　家長(zhǎng)簽字： 聯(lián)系電話(huà)：

　　輔導(dǎo)員簽字： 系簽字(蓋章)：

　　年 月 日