為進一步完善全市城鄉居民醫療保障制度，減輕群眾大病醫療負擔，根據《四川省人民政府關于印發四川省“十二五”深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（川府發〔2012〕38號）和省發展改革委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發改社會〔2013〕302號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求和基本原則

城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫療保障制度的拓展、延伸和有益補充。大病保險堅持“以人為本、統籌安排，政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展，因地制宜、機制創新”的原則，引入市場機制，采取由商業保險機構承辦大病保險的方式，完善包括基本醫療保險、大病保險和重特大疾病醫療救助等在內的多層次醫療保障體系，形成長期穩健運行的長效機制，明顯降低群眾大病費用負擔。

二、籌資機制

（一）籌資標準。我市大病保險籌資標準暫定為23元/人/年，根據醫療費用合理增長、醫保政策調整和大病保險實際報銷水變動等因素，可實行動態調整。

（二）資金來源。大病保險資金從城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫保”）基金、新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）基金中列支。城鎮居民醫保基金和新農合基金有結余時，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余時，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資標準時統籌解決資金來源。

（三）統籌層次和范圍。我市城鎮居民和農村居民實行統一的大病保險制度，大病保險全市統一政策，統一組織實施，統一盈虧結算。城鎮職工暫不納入大病保險范圍。

三、保障內容

（一）保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保的參保人、新農合的參合人。

（二）保障范圍。基本醫療保險應按政策規定首先向參保（合）人提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對基本醫療保險補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。

（三）合規醫療費用。合規醫療費用指實際發生的、合理的醫療費用，具體包括：在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》、《四川省新型農村合作醫療用藥目錄》、《四川省新型農村合作醫療診療服務項目范圍》的醫療費用；物價部門和醫保主管部門按病種共同核定了價格標準的醫療費用；對部分常見多發性重特大疾病，經衛生廳、人力資源和社會保障廳、省發展改革委等部門審核的臨床治療必須的醫療費用（試點初期具體病種為《四川省人民政府辦公廳關于印發四川省深化醫藥衛生體制改革2012年度主要工作安排的通知》（川辦發〔2012〕26號）規定的20種病種，以后逐步增加病種數）。為進一步提高大病保障水，按照省級相關部門要求對合規醫療費用實行動態調整。

（四）起付標準。我市大病保險起付標準為5000元，即在大病保險的一個保單年度內，對單次住院需個人負擔的合規醫療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用超過5000元后，大病保險承辦機構按合同約定的報銷比例對超過5000元的部分及時給予報銷。

保單年度為自然年度，即公歷1月1日至12月31日。年內參加大病保險的亦按全年度標準繳納保費和全年度口徑計算應納入大病保險報銷范圍的基數。

大病保險受益人享受大病保險的時間節點與城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療待遇享受時間節點一致。

（五）保障水。大病保險以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標合理確定補償政策。我市大病保險按年度累計醫療費用高低分段累進支付，原則上醫療費用段越高支付比例越高。一個保單年度內，住院累計需個人負擔的合規醫療費用扣除大病起付標準后，總體支付比例不得低于50%，具體分段支付比例由大病保險承辦機構根據籌資標準投標確定。隨著籌資、管理和保障水的不斷提高，逐步提高大病報銷比例。

四、承辦管理

（一）承辦主體。我市大病保險由一家商業保險機構承辦，政府通過公開招標選定商業保險機構承辦大病保險。招標內容主要包括具體分段支付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費）、控制醫療費用措施、提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等。大病保險合作期限為3年，到期須重新招標確定大病保險承辦機構。

（二）合同管理。市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療經辦管理部門應與大病保險承辦機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，大病保險承辦機構以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險。大病保險合作期限內，保險合同可一年一簽，合同內容需要調整籌資標準、賠付標準和凈賠付率時，應經相關行政部門審查同意，報市政府常務會審定。合同內容不得上調大病保險起付標準，不得下調招標確定的支付比例。籌資標準調整必須遵循以下原則：大病保險資金當年實際凈賠付率低于80%時，下一年度下調籌資標準；實際凈賠付率為80%－90%時，下一年度原則上不得調整籌資標準；當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內容有所調整時，方可調整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調幅度不超過20%，合作期限內累計上調幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標確定大病保險承辦機構，重新簽署保險合同。

因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，應嚴格按現行法律法規處理，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

（三）嚴格準入條件。根據國家和省出臺的相關準入規定，我市承辦大病保險的商業保險機構必須同時具備以下準入條件：總公司具有開展大病保險業務的資質；總公司批準同意其分支機構開展大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；公司在本市已經設立分支機構；同一保險集團只能有一家分公司參與投標；公司配備熟悉當地基本醫保政策，且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務，具備較強的醫療保險專業能力；公司日常保險業務經營合規，三年內未受到監管部門或其他行政部門的重大處罰。

（四）確保穩定運行。為切實保障參保（合）人實際受益水，促進大病保險長期穩定運行，大病保險必須遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率，并對超額結余及虧損建立相應的風險調節機制。我市大病保險的凈賠付率為95%－100%之間，具體比例通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以內的資金，按70%的比例返還醫保（新農合，下同）基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以上的資金，全部返還醫保基金；實際凈賠付率高于100%時，在100%－110%之間的虧損額由醫保基金分擔50%，超過110%以上的虧損額醫保基金不再分擔。

（五）加強資金管理。大病保險承辦機構要嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法加強大病保險資金管理。大病保險保費由各城鎮居民基本醫療保險和新農合經辦機構按季度劃轉大病保險承辦機構；每年1月底前各城鎮居民基本醫療保險和新農合經辦機構、大病保險承辦機構應完成上年度大病保險收支運行的清理和財務決算工作，并形成書面的“財務報告”報同級基本醫療保險、新農合行政主管部門，同級財政局、審計局負責監督和審計；2月底前，由市基本醫療保險、新農合行政主管部門委托一家會計（審計）事務所完成全市上年度大病保險盈虧分擔結算報告，應由醫保基金分擔的盈虧按上年度參加大病保險的人數均分配到各基本醫療保險、新農合機構。大病保險承辦機構對大病保險保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；承辦大病保險的保費收入按國家規定免征營業稅。大病保險承辦機構對未實行城鄉居民基本醫療保險統一管理地區的城鎮居民醫保和新農合的大病保險資金應分別建賬進行明細核算。大病保險承辦機構按照醫保結算流程和時限要求與定點醫療機構同步結算大病醫療費用。

（六）提升服務能力。各縣（市、區）要做好基本醫療保險、大病保險、醫療救助之間的銜接，加強醫保經辦機構、定點醫療機構與大病保險承辦機構之間的協作配合，完善服務流程，簡化報銷手續，依托基本醫療保險信息系統進行必要的信息交換和數據共享。醫保經辦機構和定點醫療機構要積極協助大病保險承辦機構開發大病保險理賠結算軟件和在基本醫療、新農合、定點醫療機構現有信息系統中嵌入大病保險理賠結算和統計模塊，統一數據標準，實現信息互聯互通，為大病保險承辦機構及時掌握大病患者診療情況，開展巡查工作和理賠結算創造條件。結算報銷時，在基本醫療保險統籌地區內就醫的，定點醫療機構應提供基本醫療保險、大病保險和醫療救助“一站式”即時結算服務；在異地就醫的，醫保經辦機構與大病保險承辦機構應同步進行“一站式”即時結算，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務。

五、監督管理

（一）加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參保（合）人權益。醫改領導小組辦公室要發揮統籌協調作用，做好跟蹤分析、監測評價、監督考核等工作。醫保（新農合）行政主管部門要會同保險機構監管部門建立大病保險爭議調解機制。對大病保險承辦機構違反合同約定或發生嚴重違規行為，要及時逐級報請市政府在全市范圍內通報，被通報的大病保險承辦機構五年內不得在南充境內參與大病保險投標活動。人力資源和社會保障部門、衛生部門要做好基本醫保與大病保險的銜接，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現象，督促、考核大病保險承辦機構按合同要求提高服務質量和水，依法維護參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，加大對大病保險承辦機構的違規行為和不正當競爭行為的查處力度。財政部門對利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險應明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金的籌集和管理。審計部門按規定進行嚴格審計。

（二）強化對醫療機構的監管和醫療費用的控制。相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。衛生部門要加強對定點醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。醫保主管部門要充分發揮大病保險承辦機構控制醫療費用的積極作用，在醫保主管部門授權下，大病保險承辦機構依據醫療、醫保和物價政策通過醫療巡查、駐點駐院、查閱病歷等方式加強定點醫療機構醫療服務事前、事中的監督，大病保險承辦機構審減的違規醫療費用按10%給予獎勵，獎勵資金在大病保險費中列支，視為實際凈賠付額進行年終盈虧結算。定點醫療機構要嚴格執行有關診療技術規范，根據參保（合）人的病情，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴格控制目錄外醫療費用，遵守醫療保險制度規定，嚴格執行逐級轉診制度，積極配合大病保險承辦機構的巡查和監控，依法提供相關資料。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監管制度。各地要將與大病保險承辦機構簽訂協議的情況，以及大病保險的籌資標準、起付標準、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結算效率和年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。醫保經辦機構、金融辦和大病保險承辦機構要設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督渠道。各縣（市、區）要開展大病保險患者對大病保險經辦服務的滿意度測評。

六、工作要求

（一）加強領導，認真組織實施。開展城鄉居民大病保險工作，是幫助城鄉居民抵御重大疾病風險的有效途徑，是推進醫藥衛生體制改革的重要舉措，涉及多個部門、多項制度銜接，政策性強，任務繁重。各縣（市、區）要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署；要在市政府的領導下，建立由發展改革、人力資源和社會保障、衛生、財政、民政、金融、法制、審計、司法等部門組成的大病保險工作協調推進機制，加強對大病保險工作的協調服務和督促指導。人力資源和社會保障、衛生、財政、金融等部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協作，形成合力。

（二）穩妥推進，做好政策銜接。各縣（市、區）要充分考慮大病保險保障的穩定性和可持續性，重點做好大病保險與基本醫療保險、醫療救助等政策銜接。大病保險實行后，要及時調整醫療救助等政策標準；已經實施的城鎮補充醫療保險，與大病保險一并運行，大病保險報銷后補充保險再報銷，市人社部門和補充保險承辦機構協商調整運行期內的待遇標準，補充保險合同到期后終止，以后其相關商業醫療保險應由群眾按照自愿原則自費購買。

（三）注重宣傳，做好輿論引導。各縣（市、區）要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為實施大病保險營造良好的社會環境。