為進(jìn)一步完善我市居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，并經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就開展宜賓市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、總體要求

居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補(bǔ)充。開展大病保險(xiǎn)工作應(yīng)堅(jiān)持以下原則:

（一）堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

（二）堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定，組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的積極作用和專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水和運(yùn)行質(zhì)量。

（三）堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，保障資金安全，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅(jiān)持保障基本，傾斜大病。提高城鄉(xiāng)特殊困難群體大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例。

（五）堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌，規(guī)范運(yùn)作。大病保險(xiǎn)資金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一組織實(shí)施，保險(xiǎn)資金獨(dú)立核算。

（六）堅(jiān)持“一站”服務(wù)，提升效率。做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助之間的銜接，并按居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助先后順序報(bào)銷。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極協(xié)助大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)開發(fā)大病保險(xiǎn)理賠結(jié)算軟件，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，為大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及時(shí)掌握大病患者診療情況開展巡查工作和理賠結(jié)算創(chuàng)造條件。結(jié)算報(bào)銷時(shí)，在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供基本醫(yī)療保保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)；在市內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)同步進(jìn)行“一站式”即時(shí)結(jié)算，確保群眾方便、及時(shí)獲得大病保險(xiǎn)服務(wù)。

二、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水，大病保險(xiǎn)保障水等因素確定，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為30元?人。今后，可根據(jù)政策運(yùn)行情況對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整。

（二）資金來源。大病保險(xiǎn)資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。當(dāng)基金結(jié)余不足時(shí)可通過提高居民參保籌資標(biāo)準(zhǔn)來統(tǒng)籌解決。

三、保障內(nèi)容

（一）保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

（二）保障范圍。基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)按政策規(guī)定首先向參保人提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用給予保障。政策范圍內(nèi)費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的，合理的醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）起付標(biāo)準(zhǔn)。在大病保險(xiǎn)的一個(gè)保單年度內(nèi)，我市參保居民單次或累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到5000元以上的，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按合同約定的報(bào)銷比例對(duì)參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分的政策范圍內(nèi)費(fèi)用及時(shí)給予報(bào)銷。今后，可根據(jù)政策運(yùn)行情況對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整。

（四）報(bào)銷比例。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分實(shí)行分段報(bào)銷。具體報(bào)銷比例為：

個(gè)人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在5000元?30000元的，超出部分按50%報(bào)銷；個(gè)人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在30000元?60000元的，超出部分按60%報(bào)銷；個(gè)人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在60000元以上的，超出部分按80%報(bào)銷。具體報(bào)銷比例以公開招標(biāo)后中標(biāo)結(jié)果為準(zhǔn)。

下列特殊困難群體大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例在中標(biāo)結(jié)果的基礎(chǔ)上相應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)：

（1）城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象；

（2）城鄉(xiāng)低收入家庭中的重度殘疾人（持中華人民共和國(guó)Ⅰ、Ⅱ級(jí)殘疾證）；

（3）納入民政重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的城鄉(xiāng)傷殘軍人、“三屬”人員（烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人和參戰(zhàn)參試退役人員等；

（4）城鎮(zhèn)“三無人員”（無勞動(dòng)能力，無生活來源，無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人）；

（5）農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象。

（五）精準(zhǔn)扶貧對(duì)象按有關(guān)規(guī)定辦理。

四、承辦方式

（一）明確承辦主體。市人力資源和社會(huì)保障局通過公開招標(biāo)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

（二）規(guī)范招標(biāo)投標(biāo)。堅(jiān)持公開、公、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)內(nèi)容主要包括具體支付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費(fèi)*100%），控制醫(yī)療費(fèi)用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等，其中具體支付比例（或籌資標(biāo)準(zhǔn)）、凈賠付率等價(jià)格因素權(quán)重分值不低于60%。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依法自愿投標(biāo)，并根據(jù)大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進(jìn)行精細(xì)測(cè)算、合理報(bào)價(jià)，制定承辦大病保險(xiǎn)的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實(shí)、合法、有效。

（三）加強(qiáng)合同管理。招標(biāo)人與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)合作期限原則上為2年，超過2年須重新招標(biāo)確定大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)合作期限內(nèi)，保險(xiǎn)合同一年一簽。合同內(nèi)容需要調(diào)整的，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范調(diào)整程序，原則上不得下調(diào)合同約定支付比例。大病保險(xiǎn)資金當(dāng)年實(shí)際凈賠付率低于90%時(shí)，下一年度不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)年實(shí)際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時(shí)，方可調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)幅度不超過20%。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

（四）確保穩(wěn)定運(yùn)行。為切實(shí)保障參保人實(shí)際受益水，促進(jìn)大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)盈利率，對(duì)超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)凈賠付率暫定在95%?100%之間，具體凈賠付率通過招標(biāo)確定。實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還醫(yī)保基金；實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)保基金；實(shí)際凈賠付率高于100%時(shí)，在100%?110%之間的虧損額由醫(yī)保基金分擔(dān)50%，超過110%以上的虧損額醫(yī)保基金不再分擔(dān)。

（五）嚴(yán)格準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國(guó)家規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，并同時(shí)具備以下準(zhǔn)入條件：

1．商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總公司必須具有開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資格且批準(zhǔn)同意其分支機(jī)構(gòu)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；

2．在我市已經(jīng)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)；

3．配備熟悉我市醫(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)，具備較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；

4．日常保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)合規(guī)，三年來未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰；

5．同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司在一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的子公司不超過一家，符合國(guó)家和省出臺(tái)的其他相關(guān)準(zhǔn)入規(guī)定。

（六）加強(qiáng)資金管理。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照財(cái)政部門確定的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金管理。承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力，承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入按國(guó)家規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)大病保險(xiǎn)資金單獨(dú)建賬進(jìn)行明細(xì)核算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在公開招標(biāo)結(jié)束后30日內(nèi)將大病保險(xiǎn)資金按合同約定一次性劃轉(zhuǎn)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。

五、監(jiān)督管理

（一）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為的，五年內(nèi)不得在市內(nèi)參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)活動(dòng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時(shí)等現(xiàn)象；要督促、考核大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水，依法維護(hù)參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，并對(duì)違約行為及時(shí)處理。

（二）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和醫(yī)療費(fèi)用的控制。相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)審核的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按10%?20%給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)資金渠道按財(cái)政部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保人的病情，合理選擇診療項(xiàng)目，合理用藥，嚴(yán)格控制目錄外醫(yī)療費(fèi)用，遵守醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，積極配合大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的巡查和監(jiān)控，依法提供相關(guān)資料。

（三）建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。人力資源和社會(huì)保障部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立舉報(bào)信箱，公開舉報(bào)電話，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)密實(shí)施。各縣（區(qū)）要充分認(rèn)識(shí)開展大病保險(xiǎn)的重要性，精心謀劃，周密部署，穩(wěn)妥推進(jìn)。

（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強(qiáng)協(xié)作。承保機(jī)構(gòu)要配備專門人員與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公，聯(lián)合開展醫(yī)保業(yè)務(wù)巡查、監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自覺接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)的日常檢查，并按要求提供相關(guān)資料備查。

（三）強(qiáng)化宣傳，注重引導(dǎo)。各縣（區(qū)）要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，使這項(xiàng)政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為實(shí)施大病保險(xiǎn)營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。