《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》

（征求意見稿）

第一章　總則

第一條　為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系，保障我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》(豫政辦〔2016〕194號(hào))、《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關(guān)于完善醫(yī)療救助制度全面開展困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助工作實(shí)施意見的通知》（豫政辦[2015]154號(hào)）和《濮陽市人民政府辦公室關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(濮政辦〔2016〕100號(hào))規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的原則：

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水及各方面的承受能力相適應(yīng)；

（二）個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合；

（三）基金以收定支、收支衡、略有結(jié)余；

（四）各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。

第三條市、縣、鄉(xiāng)級(jí)政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。人力資源社會(huì)保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算管理和財(cái)政專戶管理，衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)工作，公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定，民政部門負(fù)責(zé)享受參保補(bǔ)貼的最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員和優(yōu)撫對(duì)象身份認(rèn)定。發(fā)展改革、審計(jì)、教育等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。

市、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按照本辦法負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。

第四條按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分縣運(yùn)行、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑”原則，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)即在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資政策、待遇水，執(zhí)行全省統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程，使用全省統(tǒng)一的信息系統(tǒng)。

分縣運(yùn)行即以市本級(jí)（含市轄區(qū)、中原油田，下同）、縣為單位分別負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。

風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑即建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金從市本級(jí)、各縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中提取，規(guī)模保持在當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金總額的10%，用于市本級(jí)、各縣之間的基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑。逐步探索建立基金統(tǒng)收統(tǒng)支的市級(jí)統(tǒng)籌模式。

第二章　覆蓋范圍

第五條　統(tǒng)一覆蓋范圍。在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員：

（一）具有我市戶籍的農(nóng)村居民；

（二）具有我市戶籍的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；

（三）各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生（以下統(tǒng)稱“大中專學(xué)生”）；

（四）國家、省和我市規(guī)定的其他人員。

第六條城鄉(xiāng)居民實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的，應(yīng)隨用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其連續(xù)參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限（含原參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的繳費(fèi)年限，不含本人18周歲以前的繳費(fèi)年限）每滿3年折算1年的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

第七條　參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，不得同時(shí)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章　資金籌集

第八條　統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。建立政府和個(gè)人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機(jī)制。

根據(jù)省人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門每年公布的全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最低個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門結(jié)合實(shí)際，確定我市個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。

第九條鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對(duì)個(gè)人繳費(fèi)給予扶持或資助。

第十條　城鄉(xiāng)居民以家庭（不包括家庭成員中的大中專學(xué)生）為單位參保繳費(fèi)，大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費(fèi)。

第十一條實(shí)行城鄉(xiāng)居民參保工作目標(biāo)責(zé)任制。各縣（區(qū)）人民政府應(yīng)當(dāng)完善工作措施，做好本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民的宣傳動(dòng)員、參保組織等工作。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村（居）委會(huì)具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民的資格審核、參保登記、費(fèi)用收繳等工作。

各大中專院校具體負(fù)責(zé)本校學(xué)生的參保組織、費(fèi)用收繳等工作。

第十二條最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對(duì)象等所需個(gè)人繳費(fèi)部分由參保地縣級(jí)政府給予補(bǔ)貼（其中的大中專學(xué)生按照學(xué)校隸屬關(guān)系由同級(jí)政府給予補(bǔ)貼）。具體辦法如下：

（一）特困供養(yǎng)人員所需個(gè)人繳費(fèi)部分全額補(bǔ)貼。在每年10月1日前,縣級(jí)民政部門將實(shí)有特困供養(yǎng)人員名單提供給同級(jí)財(cái)政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),財(cái)政部門按照民政部門提供的特困供養(yǎng)人員名單及補(bǔ)貼金額,直接撥付到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入戶。

（二）最低生活保障對(duì)象所需個(gè)人繳費(fèi)部分，按每人每年不低于30元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼，具體標(biāo)準(zhǔn)由各縣（區(qū)）人民政府確定，其余部分由其個(gè)人繳付。在每年10月1日前,縣級(jí)民政部門按照最低生活保障資金社會(huì)化發(fā)放程序,將補(bǔ)貼參保資金撥付到最低生活保障對(duì)象個(gè)人賬戶。在每年12月31日前,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額收取最低生活保障對(duì)象參保個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

（三）各縣（區(qū)）人民政府要積極籌措醫(yī)療救助資金，逐步將喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對(duì)象等納入補(bǔ)貼范圍。

（四）具備兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上補(bǔ)貼條件的參保居民，按照就高不就低的原則享受補(bǔ)貼，不得重復(fù)享受。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,可適時(shí)調(diào)整補(bǔ)貼金額。

第十三條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次，繳費(fèi)時(shí)間為每年的9月1日至12月20日，繳費(fèi)次年1月1日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)。

新生兒出生當(dāng)年不繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，每年的9月1日至12月20日由其法定監(jiān)護(hù)人按規(guī)定辦理參保登記并足額繳納出生次年的醫(yī)保費(fèi)。9至12月出生的新生兒，應(yīng)于出生次年3月31日前按規(guī)定辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，出生次年1月1日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第十四條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險(xiǎn)年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

第十五條參保居民在市內(nèi)各縣區(qū)之間戶口遷移的，按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)后，在轉(zhuǎn)入地繳納次年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，原繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，同時(shí)享受轉(zhuǎn)出地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年底為止。

參保居民戶口遷移出我市、市外轉(zhuǎn)學(xué)或退學(xué)的，按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或退保手續(xù)。已進(jìn)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期的，個(gè)人所繳納的醫(yī)保費(fèi)不再退還，可繼續(xù)享受參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年底為止，但不得重復(fù)享受轉(zhuǎn)入地基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條參保居民轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。已進(jìn)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期的，個(gè)人所繳納的醫(yī)保費(fèi)不再退還，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇前，可以繼續(xù)享受轉(zhuǎn)出地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，最長(zhǎng)不超過當(dāng)年底且不可重復(fù)享受。

第十七條參保居民在港澳臺(tái)或出國定居、參軍或死亡的，按規(guī)定停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。已進(jìn)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期的，個(gè)人所繳納的醫(yī)保費(fèi)不再退還。

第四章保障待遇

第十八條　統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇，下同）。

第十九條普通門診醫(yī)療待遇。以家庭為單位參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民實(shí)行家庭賬戶，逐步過渡到門診統(tǒng)籌。家庭賬戶年計(jì)入額度為個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%，主要用于支付參保居民個(gè)人及其參保家庭成員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，門診慢性病和住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分也可由家庭賬戶支付。家庭賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。

以學(xué)校為單位參保繳費(fèi)的大中專學(xué)生實(shí)行門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌基金按照個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%建立，主要用于支付參保學(xué)生在本校門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例60%左右，年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷額度控制在人均繳費(fèi)額2倍左右。門診統(tǒng)籌基金由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中撥付給學(xué)校包干使用，由學(xué)校按照基金管理有關(guān)規(guī)定獨(dú)立核算，專款專用;當(dāng)年如有結(jié)余,可結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。各大中專院校負(fù)責(zé)制定本校學(xué)生門診就醫(yī)、報(bào)銷具體管理辦法，經(jīng)人力資源社會(huì)保障部門、學(xué)校主管部門備案后實(shí)施。

第二十條門診慢性病醫(yī)療待遇。參照我市原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策，選擇部分需長(zhǎng)期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病（或治療項(xiàng)目）納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障部門制定。

第二十一條重特大疾病醫(yī)療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、療效確切且費(fèi)用比較昂貴的病種（或治療項(xiàng)目）。要將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定的病種（或治療項(xiàng)目）納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍，實(shí)現(xiàn)病種統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、流程統(tǒng)一。要根據(jù)基金承受能力和疾病譜的變化，逐步增加保障病種。具體辦法按照省人力資源社會(huì)保障部門統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

2017年度參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例如下：

參保居民在市級(jí)及其以下中醫(yī)醫(yī)院住院治療，起付線在規(guī)定的同級(jí)醫(yī)院起付線基礎(chǔ)上降低100元。14周歲及其以下參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級(jí)及其以上醫(yī)院第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

2017年度住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和籌資水、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化，根據(jù)基金收支狀況和醫(yī)療消費(fèi)水，市人力資源社會(huì)保障部門可會(huì)同有關(guān)部門適時(shí)調(diào)整市級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例。

第二十三條　生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩600元，剖宮產(chǎn)1600元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。病理性產(chǎn)科住院分娩醫(yī)療費(fèi)用按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條　新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當(dāng)年，隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的，按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第二十五條　參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過一定額度以上的部分,由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。具體辦法按照全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

第五章保障范圍

第二十六條　統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）。

參保居民發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

第二十七條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十八條　統(tǒng)一定點(diǎn)管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。市人力資源社會(huì)保障部門要明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估規(guī)則和管理辦法，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十九條　全面開展異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定，實(shí)行分級(jí)管理。

實(shí)行異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定上解周轉(zhuǎn)金（即時(shí)結(jié)算預(yù)付資金）。

第三十條　參保居民因病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)診斷確需住院治療的，應(yīng)按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門辦理相關(guān)手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；作為過渡性措施，未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，按相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。

參保居民因病在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付（急診除外）。

第三十一條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。暫不具備即時(shí)結(jié)算條件的，醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，預(yù)留5%的額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果予以返還。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障部門制定。

第三十二條　積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革。要按照國家、省和我市規(guī)定，結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中明確付費(fèi)方式，按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門制定。

第三十三條　積極推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。參保居民應(yīng)首先就在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外市級(jí)以上（含市級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；作為過渡性措施，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（急診除外）的，按相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。具體轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法按照省人力資源社會(huì)保障部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

推進(jìn)城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)，將簽約對(duì)象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，將簽約服務(wù)費(fèi)按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民基層首診，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。

第三十四條建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門制定。

第三十五條跨年度住院的參保居民，應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用計(jì)入次年累計(jì)計(jì)算。

第七章　基金管理

第三十六條統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家、省和我市統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

第三十七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入包括城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、社會(huì)捐助資金收入、利息收入、其他收入等。

第三十八條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入戶、支出戶，財(cái)政部門要設(shè)立財(cái)政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)行“收支兩條線”管理，獨(dú)立核算，專款專用,任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第三十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按國家和我省規(guī)定的社保基金優(yōu)惠利率計(jì)息。

第四十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出包括門診統(tǒng)籌基金支出（含家庭賬戶，下同）和住院統(tǒng)籌基金支出。門診統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用，住院統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用、重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用和門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用。

第四十一條原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立門診賬戶、家庭賬戶的居民，其門診賬戶、家庭賬戶余額可以繼續(xù)使用。

第四十二條強(qiáng)化基金管理，加強(qiáng)監(jiān)督檢查。人力資源社會(huì)保障部門要建立基金收支運(yùn)行情況信息公開制度。財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé)，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督。

第八章信息系統(tǒng)

第四十三條使用全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助同步結(jié)算；依托省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算臺(tái)有效對(duì)接。

第四十四條人力資源社會(huì)保障部門要根據(jù)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的要求，做好系統(tǒng)維護(hù)工作，實(shí)現(xiàn)市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)對(duì)接，確保高效運(yùn)行。

第四十五條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理參保登記、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

第四十六條建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控。

第四十七條人力資源社會(huì)保障部門向參保居民發(fā)放社會(huì)保障卡，實(shí)現(xiàn)參保居民持卡就醫(yī)結(jié)算。

第四十八條各級(jí)政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)給予必要的經(jīng)費(fèi)支持。

第九章　附則

第四十九條市轄區(qū)、中原油田醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的具體事務(wù)。

第五十條本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五十一條　本辦法自2017年1月1日起施行，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。