4月22日，東莞市社保局公布《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》(下稱意見稿)，意見稿指出，大病醫(yī)保可通過招標(biāo)購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)，這是與原政策對比最大的區(qū)別。

大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬元，這與現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)一致。參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定，支付限額從10萬元到30萬元，共分為五個等級。

意見稿指出，本辦法自2017年1月1日起實施，有效期至2021年12月31日。《東莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法》(東府〔2016〕3號)同時廢止。

明確適用范圍和資金來源

意見稿明確了適用范圍：參加?xùn)|莞市社會基本醫(yī)療保險的參保人，同時參加大病保險;未參加社會基本醫(yī)療保險的參保人不能單獨參加大病保險。

資金籌集方面，大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，實行全市統(tǒng)籌，用人單位和參保人不再另行繳費。大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)不超過上年社會基本醫(yī)療保險基金征收總額的5%。大病保險可接受公益慈善等多渠道來源的資金。

資金管理成為社會關(guān)注的焦點。該意見稿指出，大病保險資金參照社會基本醫(yī)療保險的管理方式進行年度核算，納入社會保險基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理、分科列賬，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

每年度大病保險資金結(jié)余部分返還社會基本醫(yī)療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。墊付資金報請市人民政府同意列支后，從社會基本醫(yī)療保險累計節(jié)余基金中作支出處理。

3.5萬元起付最高可達30萬元

享受待遇條件及支付標(biāo)準(zhǔn)是廣大參保人關(guān)注的重點。

意見稿透露，只要是參加?xùn)|莞市社會基本醫(yī)療保險的參保人，同時可以享受大病醫(yī)保待遇;未參加社會基本醫(yī)療保險的參保人不能單獨參加大病醫(yī)保。

大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬元，這與現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)一致。參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費用(含住院和特定門診費用)累計超過大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病醫(yī)保資金按規(guī)定支付。

參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定，支付限額從10萬元到30萬元，共分為五個等級。

大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費用，不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定：

(一)參保時間滿2個月不足6個月的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元;

(二)滿6個月不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為15萬元;

(三)滿1年不足2年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為20萬元;

(四)滿2年不足3年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為25萬元;

(五)滿3年以上的，以后每年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為30萬元。

大病保險期內(nèi)最高支付限額與社會基本醫(yī)療保險期內(nèi)最高支付限額分別核算。

支付比例方面，大病保險合規(guī)醫(yī)療費用，在最高支付限額以內(nèi)按以下分段比例支付：超過起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付60%;超過10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付70%。

意外傷害按大病保險規(guī)定

如因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療費用，由大病醫(yī)保資金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)、可報項目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會基本醫(yī)療保險住院基本醫(yī)療待遇有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

其中，醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，大病醫(yī)保資金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

社保局工作人員解釋，意外傷害住院往往涉及第三方賠償，因此參保人本人或無須自付相關(guān)費用，這就造成了參保人無法享受醫(yī)保相關(guān)待遇。因此此次調(diào)整特別提到意外傷害也可以享受大病醫(yī)保。

引入商業(yè)保險機構(gòu)參與

值得關(guān)注的是，此次公布的征求意見稿，明確了大病保險可通過招標(biāo)購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)，招標(biāo)采購按政府采購相關(guān)規(guī)定實施。購買大病醫(yī)保服務(wù)費用不超過大病醫(yī)保資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病醫(yī)保資金中提取。

商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機構(gòu)未履行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴重的，可終止協(xié)議，購買大病保險服務(wù)費用剩余部分全額收回大病保險資金。

對于商業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量，還將建立服務(wù)質(zhì)量評估機制進行綜合評估。綜合評估結(jié)果與購買大病保險服務(wù)費用的清算及商業(yè)保險機構(gòu)的退出機制掛鉤。

5月1日，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險將跨入新年度(職工醫(yī)保年度為每年的5月1日至次年4月30日)。今年我市基本醫(yī)療保險將進行多項政策調(diào)整，其中包括歷年賬戶結(jié)余資金支付的自費藥品等范圍擴大、將中醫(yī)藥門診抗腫瘤治療納入特殊病種范圍等對市民的利好政策。

歷年賬戶結(jié)余資金支付的自費藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用材料范圍擴大

5月1日起，醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料都可以按規(guī)定由參保人員本人的歷年賬戶結(jié)余資金支付。只要參保人員就醫(yī)的主要治療或手術(shù)屬于基本醫(yī)保支付范圍，那么該次就醫(yī)所使用的自費藥品(指西藥、中成藥或中藥飲片)、醫(yī)療服務(wù)項目(指在《浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》范圍內(nèi))和醫(yī)用材料都可由本人的歷年賬戶結(jié)余資金支付。工傷、生育、美容手術(shù)等發(fā)生的自費藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料不能在醫(yī)保歷年賬戶資金中支付。

寧波市人力社保局相關(guān)負責(zé)人提醒，參保人員在定點零售藥店可以使用本人歷年賬戶資金購買自費藥品，購買前應(yīng)先到定點醫(yī)療機構(gòu)開具醫(yī)保外配處方;參保人員在定點醫(yī)院使用本人歷年賬戶資金配制中藥膏方，膏方內(nèi)的各味中藥飲片應(yīng)作為一項整體費用納入歷年賬戶資金支付范圍。

中醫(yī)藥門診抗腫瘤治療、雙相情感障礙等納入特殊病種范圍

為緩解惡性腫瘤患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，從5月1日起，我市將中醫(yī)藥門診抗腫瘤治療納入特殊病種范圍，擴大了惡性腫瘤治療納入特殊病種的治療項目范圍。惡性腫瘤下列項目的門診治療，可享受特殊病種待遇：化療、放療、內(nèi)分泌特異治療、細胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療，及與惡性腫瘤治療相關(guān)的藥品、手術(shù)、檢查費用。

另外，我市將兩類精神類疾病???雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默癥(老年癡呆癥)納入特殊病種治療范圍，這將有效提高這兩類患者的醫(yī)療保險待遇。

5月1日起，門診進行特殊病種治療項目的相關(guān)治療，享受特殊病種醫(yī)保待遇;住院進行這些項目治療的按一般住院待遇結(jié)算(即住院治療時不論是否屬特病治療項目，均按一般住院待遇結(jié)算)。已辦理特殊病種醫(yī)保核準(zhǔn)手續(xù)的參保人員，住院治療時不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。這樣也使我市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特殊病種待遇范圍相統(tǒng)一。

轉(zhuǎn)外地就醫(yī)醫(yī)療費個人負擔(dān)部分不再由個人先自付一部分

5月1日起，轉(zhuǎn)外地就醫(yī)醫(yī)療費個人負擔(dān)，由原來的個人先自付一部分調(diào)整為實行個人承擔(dān)比例直接提高。

轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的醫(yī)保待遇主要分為三種情況：

經(jīng)辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)，轉(zhuǎn)往上海及杭州主城區(qū)的省、市醫(yī)保定點三級醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)保基金承擔(dān)比例在我市基本醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上下浮10個百分點;轉(zhuǎn)往上海、杭州其他醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，下浮20個百分點。

經(jīng)辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)，轉(zhuǎn)往上海、杭州以外其他城市醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)保基金承擔(dān)比例在我市基本醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上，按醫(yī)院級別設(shè)定下浮比例：三級醫(yī)院就醫(yī)下浮20個百分點;其他級別醫(yī)院就醫(yī)下浮25個百分點。

未辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)而自行去外地就醫(yī)，經(jīng)審核就醫(yī)情況屬實，醫(yī)保基金承擔(dān)比例在上述2種情況基礎(chǔ)上，再下浮10個百分點。

不過，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)外就醫(yī)限于住院及門診特病治療，普通門診轉(zhuǎn)外地就醫(yī)醫(yī)療費由個人負擔(dān)。

此外，為減輕大病、重病患者的當(dāng)期醫(yī)療費負擔(dān)，5月1日起，職工醫(yī)保的大病保險補償實行即時減負結(jié)算，住院或門診特殊病種醫(yī)療費在醫(yī)院結(jié)算時，或在經(jīng)辦機構(gòu)零星報銷時，同時進行大病保險補償，不再實行一年一次的集中補償。

相關(guān)鏈接

跨年度住院的參保人員醫(yī)療費按新年度計算

即將進入醫(yī)保新年度，寧波市人力社保局有關(guān)負責(zé)人提醒，如果參保人員在4月30日前入院治療，在5月1日后辦理出院結(jié)算，其住院期間的醫(yī)療費均計算到5月1日后的新年度，住院起付線、年度累計費用、醫(yī)保基金承擔(dān)比例均按新年度開始計算。

4月30日13時至5月1日8時，寧波市級醫(yī)保系統(tǒng)將暫停對所有醫(yī)保定點機構(gòu)的實時交易結(jié)算服務(wù)，涉及范圍包括寧波市區(qū)和各縣(市)內(nèi)各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、單位內(nèi)部醫(yī)務(wù)室，同時省級和大市范圍內(nèi)的跨區(qū)域一卡通交易結(jié)算也將暫停。在此期間，異地安置、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、特殊病種申請等業(yè)務(wù)辦理也將停止。

醫(yī)保系統(tǒng)停止服務(wù)期間，職工醫(yī)保參保人員(不包括參加住院醫(yī)療保險和外來工醫(yī)療保險人員)及各類醫(yī)療統(tǒng)籌人員可憑本人的《醫(yī)療保險證歷本》在定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急記賬，也可以在定點醫(yī)療機構(gòu)選擇先由個人現(xiàn)金支付，再到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷，但已選擇應(yīng)急記賬的不再進行報銷。醫(yī)保系統(tǒng)停止服務(wù)期間，定點藥店發(fā)生的費用不能應(yīng)急記賬和零星報銷。

從陜西省衛(wèi)計委獲悉，《陜西省健康扶貧實施方案》出臺，陜西省開展醫(yī)療保險和醫(yī)療救助脫貧，到2020年農(nóng)村貧困人口大病得到及時有效救治和保障，個人就醫(yī)費用負擔(dān)大幅減輕。

到2020年陜西省健康扶貧要實現(xiàn)三大目標(biāo)：因病致貧人群全部如期脫貧，貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力明顯提升，貧困地區(qū)廣大群眾健康水整體提高。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民大病保險制度覆蓋所有貧困人口，農(nóng)村特困供養(yǎng)人員參加新農(nóng)合個人繳費部分財政全額資助，低保對象個人繳費部分財政給予定額補貼。新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民大病保險制度對農(nóng)村貧困人口實行政策傾斜，不斷提高報銷比例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在上年度住院費用報銷比例的基礎(chǔ)上，提高5%，城鄉(xiāng)居民大病保險首段起付線降低50%，擴大農(nóng)村貧困殘疾人基本醫(yī)療保險報銷范圍。

實行縣域內(nèi)農(nóng)村貧困人口先診療后付費的結(jié)算機制，對農(nóng)村貧困人口住院治療實行先診療后付費，在縣級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立一站式綜合服務(wù)窗口。

在扶貧部門建檔立卡貧困人口信息的基礎(chǔ)上，核實核準(zhǔn)全省農(nóng)村貧困人口中因病致貧、因病返貧家庭數(shù)、患病人數(shù)和患病病種等，優(yōu)先為農(nóng)村貧困人口每人建立動態(tài)管理的電子健康檔案和健康卡，推動貧困家庭與鄉(xiāng)村醫(yī)生或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生簽約服務(wù)。

加強貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，使每個貧困縣至少有1所二級甲等的公立醫(yī)院(含中醫(yī)院)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有1所政府舉辦的標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個行政村有1個規(guī)范化衛(wèi)生室。到2020年每個村衛(wèi)生室至少有1名達到中等醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)水的鄉(xiāng)村醫(yī)生。