南通工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍比例和流程2025年最新標(biāo)準(zhǔn)

更新時(shí)間：2023-08-28 03:41:35 高考知識(shí)網(wǎng) www.pvszdiiu.cn

南通工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍為工傷醫(yī)療期、康復(fù)期內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用、在非工傷協(xié)議醫(yī)院發(fā)生的與工傷直接相關(guān)的門(mén)(急)診、住院的醫(yī)療費(fèi)用。

一、南通工傷保險(xiǎn)賠償范圍

1、工傷職工在停工留薪期滿(mǎn)后、法定退休年齡前，舊傷復(fù)發(fā)經(jīng)診斷需要停工休息的，繼續(xù)享受停工留薪期待遇。

停工留薪期是指工傷職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病，評(píng)定傷殘等級(jí)前，工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療或康復(fù)機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷職工傷情及病史資料，經(jīng)診斷確認(rèn)并出具證明的休假時(shí)間。

2、工傷職工因傷殘情況發(fā)生變化，經(jīng)復(fù)查鑒定為一至四級(jí)的，傷殘津貼的計(jì)發(fā)基數(shù)以其鑒定前12個(gè)月的均繳費(fèi)工資核定；均繳費(fèi)工資低于工傷發(fā)生時(shí)前12個(gè)月的均繳費(fèi)工資的，按工傷發(fā)生時(shí)前12個(gè)月的均繳費(fèi)工資核定。

3、一至四級(jí)工傷職工因傷情發(fā)生變化，復(fù)查鑒定等級(jí)改變的，其傷殘津貼予以調(diào)整：傷殘等級(jí)改變前傷殘津貼數(shù)÷原計(jì)發(fā)比例×傷殘等級(jí)改變后的計(jì)發(fā)比例。

4、經(jīng)診斷、鑒定為職業(yè)病的人員，職業(yè)病診斷書(shū)確定的用人單位承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任。

職業(yè)病診斷、鑒定時(shí)，工傷責(zé)任單位為該人員連續(xù)參加工傷保險(xiǎn)的，由工傷保險(xiǎn)基金與用人單位按照規(guī)定支付工傷保險(xiǎn)待遇。

職業(yè)病診斷、鑒定時(shí)，工傷責(zé)任單位存在的，鑒定為五至十級(jí)的，以解除或終止勞動(dòng)關(guān)系前12個(gè)月的均繳費(fèi)工資計(jì)發(fā)一次性傷殘補(bǔ)助金，按照解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金；工傷責(zé)任單位不存在的，可以向地方人民政府民政部門(mén)申請(qǐng)醫(yī)療救助和生活等方面的救助。

退休人員診斷為職業(yè)病，一次性傷殘補(bǔ)助金的計(jì)發(fā)基數(shù)為退休前12個(gè)月的均繳費(fèi)基數(shù)，退休金高于均繳費(fèi)基數(shù)的，按退休金計(jì)發(fā)，不再核定計(jì)發(fā)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金；經(jīng)鑒定為一至四級(jí)的，不再核定傷殘津貼，需要生活護(hù)理的按標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)生活護(hù)理費(fèi)，死亡的按照基本養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

6、五至六級(jí)工傷職工，用人單位難以安排工作的，傷殘津貼的計(jì)發(fā)基數(shù)為工傷職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月均月繳費(fèi)工資。

7、工程項(xiàng)目按照第一檔費(fèi)率繳費(fèi)的，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以本地統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的工傷發(fā)生時(shí)上年度職工均工資的60%為基數(shù)計(jì)算工傷保險(xiǎn)待遇；按照第二檔費(fèi)率繳費(fèi)的，以本地統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的工傷發(fā)生時(shí)上年度職工均工資的80%為基數(shù)計(jì)算；按照第三檔費(fèi)率繳費(fèi)的，以上年度職工均工資為基數(shù)計(jì)算。

8、工傷職工住院治療工傷（不含康復(fù)）的伙食補(bǔ)助費(fèi)每天30元。經(jīng)批準(zhǔn)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，普通公共交通費(fèi)用（公路客運(yùn)班車(chē)，火車(chē)硬座、硬臥和軟座，輪船三等艙位等，不含市內(nèi)交通）按實(shí)報(bào)支，因傷情特殊需要選擇非普通交通方式的，需報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，具體標(biāo)準(zhǔn)按照救護(hù)車(chē)交通收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按實(shí)報(bào)支；非住院期間的食宿費(fèi)用按照每天不超過(guò)150元標(biāo)準(zhǔn)按實(shí)報(bào)支。

9、工傷職工與工傷發(fā)生時(shí)的單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金按照解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

10、職工應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加發(fā)生工傷的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。

11、工傷職工與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金支付標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)18萬(wàn)元，六級(jí)14.5萬(wàn)元，七級(jí)11萬(wàn)元，八級(jí)7萬(wàn)元，九級(jí)4.5萬(wàn)元，十級(jí)2.5萬(wàn)元；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金支付標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)8.5萬(wàn)元，六級(jí)8萬(wàn)元，七級(jí)4萬(wàn)元，八級(jí)3萬(wàn)元，九級(jí)2萬(wàn)元，十級(jí)1.5萬(wàn)元。

患職業(yè)病的工傷職工，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增發(fā)40%。

工傷職工本人提出與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系，且解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)距法定退休年齡不足5年的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按照下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：不足5年的，按照全額的80%支付；不足4年的，按照全額的60%支付；不足3年的，按照全額的40%支付；不足2年的，按照全額的20%支付；不足1年的，按照全額的10%支付，但屬于《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條規(guī)定的情形除外。達(dá)到法定退休年齡或者按照規(guī)定辦理退休手續(xù)的，不支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

12、職工退休養(yǎng)老金、供養(yǎng)直系親屬定期救濟(jì)費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金以及傷殘津貼均不得重復(fù)享受，經(jīng)本人或親屬擇一確定后不得變更。

13、職工發(fā)生工傷后與單位連續(xù)保留勞動(dòng)關(guān)系與工傷保險(xiǎn)關(guān)系至退休，未領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性就業(yè)補(bǔ)助金的，退休后繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

二、南通工傷保險(xiǎn)賠償標(biāo)準(zhǔn)

1、傷殘津貼

（1）一級(jí)傷殘，每人每月增加 244 元；二級(jí)傷殘，每人每月增加 224 元；三級(jí)傷殘，每人每月增加 204元；四級(jí)傷殘，每人每月增加191 元。

（2）已按規(guī)定辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇并由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足傷殘津貼差額的人員，按照每人每月原補(bǔ)差待遇的1.6%增加。

（3）與用人單位保留勞動(dòng)關(guān)系且難以安排工作的五級(jí)至六級(jí)傷殘工傷職工，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)按照不高于四級(jí)傷殘人員的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。調(diào)整后的傷殘津貼低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)齊。

2、供養(yǎng)親屬撫恤金

每人每月在原待遇基礎(chǔ)上增加 60 元。

3、生活護(hù)理費(fèi)

生活完全不能自理的護(hù)理費(fèi)調(diào)整到 3110 元/月；生活大部分不能自理的護(hù)理費(fèi)調(diào)整到 2488 元/月；生活部分不能自理的護(hù)理費(fèi)調(diào)整到 1866 元/月。