為健全吉首市新型農村合作醫療制度，進一步提高農村群眾的醫療保障水，根據省衛計委、省財政廳《關于做好新型農村合作醫療工作的通知》（湘衛合管發〔2015〕3號），州衛生局、州財政局、州民政局《關于調整和完善新型農村合作醫療補償政策的通知》（州衛發〔2015〕16號）精神，結合我市實際，特制定本實施辦法。

一、工作目標

堅持“政府組織，群眾參與，多方籌資，以收定支，保障適度”的原則，加大對農村重大疾病的補償力度，逐步解決農民群眾因病致貧、因病返貧的實際問題，確保我市農民參合率穩定在95%以上，當年統籌基金結余努力控制在當年統籌基金總額的15%（含風險基金）以內，統籌基金累計結余不超過當年統籌基金總額的25%，實現統籌地區政策范圍內實際補償率達75%以上的目標。

二、參合對象及個人繳費標準

（一）參合對象

1.本市農村戶籍人口（包括農村戶口的在校中小學生和幼兒園兒童）；

2.已參加新農合的城鎮規劃區內的失地農民及其子女；

3.已參加新農合，且在州內城鎮居住1年以上的非城鎮戶籍

靈活就業人員；

4.未參加新農合，且在城鎮居住1年以上的非城鎮戶籍失業人員；小林場、小農場、小漁場等非農業戶籍的失業人員可自愿選擇參加新農合。

5.參加新農合以戶為單位，家庭全體人員參加。

（二）個人繳費標準

度參合對象個人繳費標準為每人每年120元。

三、統籌模式和基金分配

（一）統籌模式。繼續實行“住院統籌+門診統籌”的補償模式。

（二）基金分配。住院統籌基金按當年統籌基金的80%分配（包括住院補償基金、孕產婦定額分娩補償基金、大病保險基金）;門診統籌基金按當年統籌基金的20%分配（包括普通門診統籌、特殊慢病門診統籌、一般診療費用、農村重大疾病篩查費）。

四、補償辦法

（一）補償范圍

1.全部納入可報范圍項目

（1）《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄（2010年版）》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》范圍內藥品；

（2）湖南省新型農村合作醫療補償診療項目范圍內的項目；

（3）經省級藥品監管行政部門批準生產的醫院制劑，牽引、針灸、推拿、拔罐等中醫基礎服務項目，新生兒和疾病篩查項目（新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能障礙篩查）、聽力言語殘疾兒童康復和殘肢矯治手術及康復訓練項目。

2.部分納入可報范圍項目

（1）單項大型檢查和特殊治療項目（電子刀、X刀、細胞刀、r刀、利普刀等）費用500元（含）以下部分據實納入補償范圍，超過500元以上部分的費用按50%納入補償范圍；

（2）國產體內植入材料和國產無法替代的進口體內植入材料（如使用進口體內植入材料，須說明理由）費用3000元（含）以下部分據實納入補償范圍，費用超過3000元、低于30000元（含）的部分費用按50%納入補償，超過30000元以上的部分費用全部自付（人工耳蝸除外）；

（3）國產無法替代的各類進口導管（套、絲）按50%納入補償；

（4）血液按100%、各種血漿制品費用按50%納入補償范圍（血液疾病和嚴重貧血除外）。

（二）補償標準

1.普通住院補償

（1）起付線。參合患者年度內在不同醫院多次住院的，首次住院按不同級別醫院起付線標準計算，再次在同一醫院住院的均減半收取起付線（一級醫療機構除外）。

（2）省級醫院起付線為1500元（含1500元以下部分由個人自付），按可報范圍內55%比例補償;省外公立醫院住院按省內各級醫療機構政策補償；湘西州人民醫院起付線為1000元（含1000元以下部分由個人自付），按可報范圍內60%比例補償;州民族中醫院起付線為550元（含550元以下部分由個人自付），按可報范圍內60%比例補償;州腫瘤醫院起付線為500元（含500元以下部分由個人自付），按可報范圍內70%比例補償;州精神病醫院、州榮復醫院（不包括精神病科室，精神病科室按單病種床日付費）、州婦保院（不包括孕產婦住院分娩定額補償）起付線為300元（含300元以下部分由個人自付），按可報范圍內70%比例補償;市人民醫院起付線為上年度次均費用的10%，按可報范圍內70%比例補償；市婦保院（不包括孕產婦住院分娩定額補償）起付線為300元（含300元以下部分由個人自付），按可報范圍內70%比例補償;鄉鎮一級醫院（包括社區服務中心）起付線為100元（含100元以下部分由個人自付），按可報范圍內95%比例補償。

（3）意外傷害補償。意外傷害者住院無責任方的，起付線按醫院級別規定，補償比例在同等級別定點醫療機構的基礎上一級定點醫療機構下浮5%，二級以上定點醫療機構（包括二級）下浮10%。

（4）根據州政府辦《關于認真做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》（州政辦發〔2011〕25號）規定：州內社會資本舉辦的定點醫療機構住院費用起付線和補償比例按縣級定點醫療機構的標準執行，即起付線為300元（含300元以下部分由個人自付），按可報范圍內70%比例補償。

（5）參合農民在吉首市外非定點醫療機構住院的補償比例在吉首市同等級別定點醫療機構的基礎上下浮5%，市外非公立性醫院不納入報銷。

（6）封頂線。參合人員全年累計最高補償封頂線為18萬元。

2.特殊人群住院補償

（1）農村參合殘疾人（一級、二級、三級程度）在市、鄉兩級定點醫療機構住院治療，按市新農合住院補償政策補償后，其自付住院費用從市新農合基金中再給予50%補助。

（2）獨生子女及兩女結扎戶住院，取消起付線(一級醫療機構除外)，在各級定點醫療機構補償比例基礎上相應提高10%。

（3）農村參合五保戶在市、鄉兩級新農合定點醫療機構住院治療，取消起付線，按市新農合住院補償政策補償后，其自付住院費用從市新農合基金中再給予50%補助。

（4）農村參合低保戶在市、鄉兩級定點醫療機構住院治療，按市新農合住院補償政策補償后，其自付住院費用從市新農合基金中再給予10%補助。

（5）孤兒在市、鄉兩級定點醫療機構住院治療，按市新農合住院補償政策補償后，其自付住院費用從市新農合基金中再給予50%補助。

（6）住院分娩補償。具有湖南省戶籍、農業戶口、符合計劃生育政策的參合孕產婦在市、鄉兩級定點醫療保健機構住院分娩，新農合實行單病種付費，費用總額包干，即按農村參合孕產婦每分娩一例，不論產、剖宮產，均以住院分娩均價格撥付經費；超出部分由助產醫療保健機構承擔，盈余部分用于對助產醫療機構的獎勵。具體補助標準：縣級及以上孕產婦急救中心住院分娩費用每人次不得超過1650元，享受中央和省財政定額補助300元后，剩余的1350元由新農合全額支付；縣級一般醫療機構住院分娩費用每人次不得超過1550元，享受中央和省財政定額補助300元后，剩余的1250元由新農合全額支付;具備剖宮產資質的中心衛生院住院分娩費用每人次不得超過1000元，享受中央和省財政定額補助300元后，剩余的700元由新農合全額支付;其他中心衛生院和一般衛生院住院分娩費用每人次不得超過800元，享受中央和省財政定額補助300元后，剩余的500元由新農合全額支付；縣域外住院分娩的參合孕產婦，按照縣級住院分娩基本醫療補助標準予以補助，其中縣域外就醫的高危孕產婦，按規定的縣級住院報銷比例予以報銷。

按照國家相關規定，根據《湖南省衛生廳關于推行農村孕產婦縣鄉住院分娩基本醫療全免費工作的通知》（湘合衛婦社發〔2012〕7號）規定，各級定點醫療機構剖宮產率超過比例的部分，其費用新農合基金不予報銷，由醫療保健機構自行負責;參合孕產婦或其家屬要求增加基本服務包外的項目，必須由孕產婦或其家屬簽字認可，費用由個人承擔，新農合不予補償。

參合的高危重癥孕產婦在本市內住院分娩，按同級醫院疾病住院補償政策執行。

（7）符合計劃生育政策當年出生的新生兒住院費用，其母親參合的第一次可隨母親按新農合政策補償，第二次住院必須在當地戶籍處登記后按新農合政策補償，其母親未參合的不予補償。

3.農村重大疾病住院補償

（1）農村參合兒童(14周歲以內)先天性心臟病室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導管未閉等3個病種，在省定點醫療機構住院手術治療的，按省限額救治費用由新農合全額報銷;肺動脈狹窄、主動脈狹窄、法洛氏四聯癥、完全性大動脈轉位及室缺合并肺動脈高壓等5個病種，在省定點醫療機構住院手術治療的，按省限額救治費用由新農合報銷80%，民政醫療救助報銷20%。

（2）農村參合兒童(14周歲以內)急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病等2個病種，在省定點醫療機構住院的，按省限額救治費用由新農合報銷70%，民政醫療救助報銷20%，患兒家庭負擔10%；造血干細胞移植治療實行大病定額補助，由新農合報銷80%，民政醫療救助報銷20%。

（3）農村參合兒童0-6歲聾兒人工耳蝸植入費用，按省級規定費用由新農合報銷60%，其每例限額封頂線為6萬元。

（4）農村參合農民血友病、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、耐多藥結核病、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、Ⅰ型糖尿病、晚期血吸蟲、重性精神病、艾滋病機會性感染、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂19個病種納入新農合重大疾病救治保障范疇，按可報范圍內費用報銷80%。

4.門診統籌補償

（1）普通門診統籌補償。在鄉、村兩級門診就醫的享受普通門診統籌補償，普通門診年度補償限額以戶為單位，門診統籌基金按每人每年60元分配，門診單次處方限額不超過80元，按60%比例補償，每戶每年最高補償額不得超過其家庭年度封頂額度，超支不補，結余不結轉下年度使用。

（2）一般診療費補償。實施基本藥物零差率銷售的鄉鎮（社區服務中心）醫療機構實行一般診療費補助，將現有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥費）以及藥事服務費成本合并為一般診療費，統一收費標準為10元/人，其中8元由新農合按每均次門診給予補助，其余2元由患者自付。

（3）特殊慢性病門診補償。對全年未獲住院補償，常在門診就醫，負擔較重的特殊慢性病患者的大額門診費用實行分類限額補償。

一類病種：每人每年累計補償限額10000元。

慢性腎功能衰竭透析（含血、腹透）、再生障礙性貧血、白血病、惡性腫瘤放療及化療、器官移植排異治療、視神經脊髓炎。

二類病種：每人每年累計補償限額4000元。

系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝、神經并發癥之一）、肝硬化失代償期、精神分裂癥、冠心病（非隱匿性）、腦卒中后遺癥。

三類病種：每人每年累計補償限額2000元。

Ⅱ期以上高血壓（有心、眼、腦、腎并發癥之一）、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一）、帕金森氏病、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動性肝炎、風濕性心臟病（心功能三級）、風濕性關節炎（活動期）、原發性血小板減少性紫癲、哮喘、全癱、癲癇。

（三）其他相關事項

1.合作醫療運行周期為每年1月1日至12月31日。運行啟動前未履行出資義務的人員不得享受該年度合作醫療權利；運行啟動后中途不再辦理參合和退出手續。

2.對同時參加新農合和商業健康保險的人員，新農合補償待遇與未參加商業健康保險的參合人員同等，新農合補償必須原件發票報賬，如須商業保險報賬可提供發票復印件。

3.對同時參加新農合和城鎮居民基本醫療保險的人員，只能享受一方補償，發票復印件無效。

（四）補償程序

1.市內住院補償結算。參合農民在本市一、二、三級定點醫院住院的，實行出院當日即付即補方式結算補償。定點醫院每月與市農村合作醫療管理中心進行結算。

2.市外住院補償結算。參合農民市外住院治療（省級住院參合農民到省級定點醫療機構新農合兌付窗口報賬），先墊付其所有醫療費用，再攜新農合報賬所需要的相關資料及發票原件到市農村合作醫療管理中心審核后進行補償。

3.特殊慢性疾病補償結算。特殊慢性疾病患者于每年11月-12月憑身份證（或戶口簿）、合醫證、特殊病種申請審批表、門診病歷、檢查報告單、處方、發票原件等相關資料到市農村合作醫療管理中心辦理補償手續。

4.門診統籌補償結算。普通門診費用補償，由定點醫療機構按補償標準當即為就診參合患者墊付補償的門診醫藥費用，村衛生室憑有農民簽字認可的門診補償結算單、門診補償登記表、復寫處方等資料，按月向鄉鎮合管站申報補償費用；鄉鎮合管站每月將衛生院、村衛生室報賬相關資料送市農村合作醫療管理中心復審，復審后由市農村合作醫療管理中心按審核金額辦理結算手續。

5.住院、門診補償須在本年度結算，跨年度不予報賬。

五、除外責任

（一）違反交通法律法規的交通事故、意外事故及有他方責任的意外傷害，一律不予補償。

（二）發生醫療事故爭議責任方已予賠償的不予補償;發生醫療事故爭議未下結論的，暫不予補償。

（三）國家政策明確規定由政府承擔的重大公共衛生服務項目和基本公共衛生服務項目（如乙肝疫苗補種、婚前檢查、健康檔案等項目），不予補償。

（四）應當從工傷保險基金中支付和境外就醫的，新農合不予補償。

（五）整形美容、視矯正、自殺、酗酒、職業病、吸毒、糾紛毀容以及打架肇事的，不予補償。

（六）違反省、州、市新農合相關文件政策的其他情況不予補償。

六、工作要求

（一）加大工作力度。由市衛生局牽頭，負責全市新農合工作的整體實施與推進工作，相關單位要做好配合與協調，特別是市監察局、市審計局、市財政局等部門要加大對新農合資金管理和使用的監管力度。加大改革，節約支出、降低成本，積極推進新農合一卡通，杜絕借證、假信息和假發票騙取套取新農合基金的行為，讓參合農民得到更多實惠。

（二）強化措施落實。各定點醫療機構要按照標準進行規范化建設，制定和完善相關規章制度、實施細則和工作職責，并每年簽訂服務協議書。定點醫療機構要加快完善管理辦法，嚴格控制使用目錄外藥品和診療項目。目錄外藥品費用占總藥品費用比例，一級醫院不得使用自費藥品，二級醫院不得超過5%，三級醫院不得超過10%。使用目錄外藥品和診療項目，必須先征得患者或其家屬簽字同意。

（三）強化服務監管。嚴格落實醫療服務保證金制度，市農村合作醫療管理中心按月從定點醫療機構的住院結算補助資金總額中收取5%的服務質量保證金，根據當年基金運行、定點醫療機構服務質量及年終總體考評情況，于次年一季度給予兌付。定點醫療機構要嚴格控制門診、住院次均費用和床日費用等醫療費用的不合理增長，因違約而扣減的費用及收取的服務質量保證金上繳新農合基金專用賬戶。管理機構和定點醫療機構要按照服務協議，明確和細化雙方權利和義務。市農村合作醫療管理中心要不定期對各定點醫療機構進行檢查和監督，對濫用藥、濫檢查、亂收費、套取醫療費用等違規行為，根據《湖南省新型農村合作醫療違規行為處理暫行規定》（湘衛合醫發〔2010〕8號）和《中華人民共和國社會保險法》相關規定從嚴查處，追究違規單位和責任人；參合人員有借證、偽造報賬資料等套取新農合基金行為的，取消當事人本年度參保資格，情節嚴重者移交司法機關處理。

（四）嚴格基金監管。嚴格執行新農合基金會計制度和財務管理辦法，按照新農合基金專戶儲存、收支分開、管用分開、封閉運行要求，加強基金的審計監管，從嚴防范基金風險，確保基金運行安全。

七、本辦法自1月1日起執行，由市新型農村合作醫療管理中心負責解釋。