各縣（市、區）衛生局、財政局：

為深化醫藥衛生體制改革，提高新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）保障能力，促進新農合制度健康發展，根據《山西省衛生和計劃生育委員會山西省財政廳關于新型農村合作醫療統籌補償方案的意見》（晉衛基層發〔2015〕1號）文件精神，結合我市新農合基金運行情況，制定新農合統籌補償方案。

一、籌資標準

新農合籌資及財政補助資金政策確定后另行發文。

二、合理分配基金比例

當年可支配的新農合基金包括當年籌集基金和歷年累計結余基金，其中當年籌集基金分為門診統籌基金、住院統籌基金和風險基金。

（一）門診統籌基金：根據幾年來各地門診統籌基金使用情況，原則上提取比例應不高于當年統籌基金總額的25%，用于普通門診和特殊病種大額門診的費用補償支出。

（二）住院統籌基金：除門診統籌基金和按規定提取的風險基金外，其他資金均列入住院統籌基金，用于支付參合農民住院醫藥費用、正常產住院分娩定額補助和參照住院標準補償的重大疾病的門診費用等。

（三）風險基金：按規定比例提取風險基金，達到當年統籌基金籌資總額10％后不再提取。風險基金是指統籌地區用于彌補合作醫療基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難等的專項儲備資金。動用風險基金時,由統籌地區經辦機構提出申請,同級財政部門審核,同級衛生行政部門核準并逐級上報,經省衛生計生委會同省財政廳審定批準后方可動用。

（四）大病保險基金：購買大病保險資金應充分利用新農合的結余基金，結余不足或沒有結余的統籌地區，在年度提高籌資時統籌解決。

三、提高新農合保障水

（一）提高門診統籌基金保障水。

1、普通門診實行門診統籌總額預付制度。

按照《關于規范做好門診統籌總額預算付費工作的通知》（晉衛農〔2011〕13號）要求，認真做好門診統籌總額預付的測算和執行工作，按規定將一般診療費采用總額預付的方式納入門診統籌報銷范圍。加強村衛生室定點管理，確保村級定點醫療機構全覆蓋。實行統籌區域內跨鄉跨村就診補償。

門診統籌補償比例不低于60%，封頂線不低于100元。參合農民門診醫藥費可實行分段統籌按不同報銷比例補償方式，并做好與住院報銷的銜接,提高新農合基金使用效益。門診統籌基金結余可結轉下年使用，也可由縣級新農合經辦機構申請，經同級衛生、財政部門批準，報請省級衛生計生、財政部門批復后轉入住院統籌基金。

2、大額門診擴大特殊病種范圍。

各地列入大額門診補償的病種應不少于35種，病種范圍在省定的病種名單中選擇（見附件1），補償比例應不低于50%，封頂線不高于10000元。探索試點新農合普通大額門診報銷方案，提高門診就醫受益水，具體方案另發。

（二）提高住院統籌基金保障水。

1.調整住院補償方案。以醫療機構評審級別分類，確定起付線及補償比例，不應按醫療機構屬地隨意調整。優化統籌補償方案，使統籌區域內新農合政策范圍內住院費用報銷比例達到75%以上。嚴格控制報銷目錄外的藥品、檢查、耗材費用，進一步縮小政策報銷比和實際補償比間的差距，使參合農民更大受益。具體比例如下：

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2.合理扣除起付線。原則上每次住院均需扣除起付線；因病情需要轉院治療時，只需扣除最高級別醫療機構的起付線；兒科住院病人比照同級醫療機構減半扣除起付線；腫瘤病人年內因同一種疾病多次住院時，只需扣除一次起付線。在達到基本標準的鄉鎮衛生院積極推行扣除起付線后基本醫療住院全免費。具體指導意見另發。

3.擴大住院補償范圍。將錯過繳費期新生兒的住院費用隨父親或母親享受當年補償，與父親或母親合計一個封頂線；將惡性腫瘤（放、化療）、白血病（除慢性粒細胞白血病外）和器官移植術后抗排異用藥的門診費用納入住院補償范圍，半年扣除一次起付線。

4.規范診療項目補償。大型設備檢查費用按50%納入新農合可補償范圍；用于疾病治療的體內植入材料費用國產材料按70%納入可補償范圍，進口材料按50%納入可補償范圍；普通常用一次性醫用材料（包括：一次性輸液器、一次性注射器、一次性敷貼、輸液留置針頭等日常醫療護理用品）按70%納入可補償范圍，特殊一次性醫用材料按50%納入可補償范圍。患者病情危急需要輸血（包括：全血、血漿、紅細胞、血小板）產生的費用按50%納入可補償范圍。

5.鼓勵使用基本藥物和中醫藥。將新版國家基本藥物和省補基本藥物全部納入新農合報銷范圍。鄉、村兩級定點醫療機構全部使用國家基本藥物和省補基本藥物目錄。實行信息化管理的地區，在縣級及以上定點醫療機構使用國家基本藥物和中藥（只限新農合藥品目錄內的中成藥、中藥制劑），報銷比例提高10%。在市域內定點醫療機構住院時使用國家基本藥物中的中藥飲片，報銷比例提高到90%。將針灸等治療性中醫非藥物診療技術納入新農合報銷范圍，引導應用中醫藥適宜技術，具體項目及支付比例另行發文確定。

6.補償封頂線。住院補償最高支付限額為15萬元。列入提高保障水范圍的重大疾病不計封頂線。

7.做好重大疾病補償工作，病種應不少于省定24種，重大疾病實行定點醫院救治、按病種限額付費、即時結報、協議化管理。

8.將9項殘疾人康復項目納入基本醫療保障范圍（見附件2），包括運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定。

9.住院正常分娩定額補助。定點醫院定額補助不低于500元。住院正常分娩費用補償時，應首先按照公共衛生項目財政專項經費補助政策有關規定執行，其余部分再按照新農合規定補償。有條件的地區探索將新生兒疾病篩查和聽力篩查納入新農合補償范圍。

10.繼續將參合農民無責任方意外傷害、交通事故發生的住院費用列入補償范圍，可根據基金使用情況適當降低補償比例和封頂線。醫療事故、工傷、吸毒、酗酒、自殺等產生的醫療費用不予納入補償。

11.全面推開城鄉居民大病保險工作，做好大病保險與新農合住院補償、重大疾病保障工作的銜接，進一步提高參合農民受益程度，發揮改革疊加效應，使參合農民當年住院補償最高支付限額達到55萬元。

四、加強新農合精細化管理

（一）深入推進支付方式改革。切實做好門診統籌總額預付工作，積極推進按病種付費等多種形式的住院支付方式改革，擴大支付方式改革對醫療機構和病種的覆蓋面，以縣為單位，支付方式改革實現全覆蓋，縣域內醫療機構和病種覆蓋率達到100%，市域內市級醫療機構覆蓋率不低于50%，次均費用過高或上漲幅度過大的市級醫院，必須納入支付方式改革范圍。

（二）強化新農合基金監管。進一步完善新農合基金管理制度和措施，特別是加大對鄉村兩級門診統籌和異地就醫發生費用的審核力度，嚴格執行支付流程和標準，規范崗位設置和職責分工，建立健全內部控制制度和違規責任追究制度，確保新農合基金有效用于參合農民看病就醫。要會同相關部門加強對新農合基金籌集、使用和管理的督導檢查，保障新農合基金安全，對擠占、挪用、騙取、套取新農合基金的行為，如“小病大治”、虛增醫療費、掛床等問題，要依據法律法規及時予以懲處。要加強基金收支預算管理，落實基金運行分析和風險預警制度，嚴格控制新農合基金結余。

（三）加強定點醫療機構服務監管。各市要加強對定點醫療機構的管理，嚴格執行《定點醫療機構醫藥費用通報和警示告誡制度》，制定考核評價指標定期考核，并與墊付基金結算比例掛鉤，嚴格準入退出機制。完善新農合經辦機構與醫療機構的談判機制和購買服務的付費機制，通過談判確定協議服務醫院、服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求，簽訂醫療服務協議，實行協議化管理。

（四）啟動省級定點醫院即時結算。統一省級定點醫院補償政策，參合農民在實施即時結算的省級定點醫院就醫，只需支付個人承擔部分，應由新農合基金補償部分由省級定點醫院直接墊付減免（省級即時結算相關工作另文下發）。

（五）嚴格轉診管理。全省統一轉診單格式（見附件3），省級定點醫院住院就醫全部實行紙質轉診單（包括分級診療病種）管理，患者應在就醫時出具由縣級經辦機構簽署意見的轉診單，不能提供的，醫療機構要履行告知義務，出院前仍未提供的，補償比例下浮20%。納入分級診療范圍的病種，各地要嚴格按照診療標準和轉診要求嚴格管理。患者到非定點醫療機構就診發生的醫療費用不予報銷。

長期外出務工、求學、居住人員發生疾病，原則上需到居住地新農合定點醫院就診，并于出院后1個月內將相關材料遞交所在縣級新農合經辦機構（特殊情況不應超過3個月），按同級別醫療機構補償比例報銷。具體辦法由各地結合實際制定。

（六）加快推行新農合住院按病種分級診療制度，各縣要本著結合實際、穩步推進的原則，扎實做好分級診療病種的補償方案。

本方案從1月1日起執行。各縣（市、區）實施細則于2月底前報市衛生局、市財政局備案。

附件：1.山西省新農合納入特殊病種大額門診補償的35個病種名單

2.國家基本醫療保障醫療康復項目

3.轉診單

忻州市衛生局忻州市財政局