2017起青島在全國率先實施補充醫療保險制度

2017年1月1日起，青島在全國率先實施補充醫療保險制度。該款醫保設計了3種補充醫保模式：全民補充醫療保險、團體補充醫療保險、個人補充醫療保險，全市810余萬參保人均可參加全民補充醫療保險，2017年暫按每人每年20元的標準繳納，但該繳費義務不需要個人單獨履行。團體補充醫保和個人補充醫保屬于自愿選擇范圍。

三種補充醫保模式滿足不同層次需求

12月1日，青島市政府發布《關于建立補充醫療保險制度的實施意見》，宣布青島市將從2017年1月1日起，在全國率先實施補充醫療保險制度。青島市人社局局長紀敏介紹，建立補充醫療保險制度，是以現行的基本醫療保險、大病醫療保險制度為基礎，努力突破現行制度無法解決的實際問題。在制度安排上，按照政府主導與自愿參加相結合、普惠性與個性化相結合、補短板與精準化相結合、政府有作為和市場有活力相結合的原則，設計了3種補充醫保模式：全民補充醫療保險、團體補充醫療保險、個人補充醫療保險。

全民補充醫保覆蓋全民，全市810萬參保職工和城鄉居民人人可以享受補充醫保待遇。

面向不同人群的團體補充醫療保險。該款保險主要是在基本醫保的基礎上，面向各類用人單位或群體，鼓勵以自愿的方式參加團體補充醫療保險。支持商業保險機構開發適宜產品，通過推進健康風險與財富管理降低發病率和住院率。推動實施企業補充醫療保險，對按工資總額5%以內繳納的補充醫療保險費，列入企業成本，并確定相應的待遇標準。對現有分散的各類補充性質的保障項目，如職工互助計劃、老年意外傷害、學前兒童意外傷害等。

個人補充醫療保險主要面向全市參保人，由商業保險公司承擔主體保障責任，提供超基本的個性化的保障服務。

按照規定，青島市810余萬參保人，均在參加社會醫療保險的基礎上，參加全民補充醫療保險并享受相關待遇。企業團體補充醫保和個人補充醫保為資源選擇。

全民補充醫保覆蓋全民，不加重繳費負擔

按照規定，參加青島市社會醫療保險并按時足額繳納保險費用的城鎮職工及城鄉居民，均應參加青島市全民補充醫療保險并按規定繳納相關費用。目前，市社會保險事業局局長耿成亮介紹，全市共有社會醫療保險參保人811萬余人，其中城鎮職工328萬人、城鄉居民483萬人。這些參保人，均應在參加社會醫療保險的基礎上，參加全民補充醫療保險并享受相關待遇。

在個人繳費方面，耿成亮說，2017年全體參保人暫按每人每年20元的標準繳納補充醫療保險費，既體現個人義務又不加重繳費負擔。不過，這個繳費義務不需要個人單獨履行，而是由社會保險經辦機構從職工醫保個人賬戶增加的部分中劃轉，從居民醫保已繳納的醫療保險費中劃轉。

為杜絕投機參保行為，青島規定：未參加社會基本醫療保險或中斷基本醫療保險待遇的，不得單獨參加補充醫療保險并享受相關待遇。除規定情形外，初次參加或中斷后再次參加青島市社會醫療保險的，設定待遇等待期。對于軍轉干部、大學生、新生兒，以及正常轉移接續醫保關系的人員，進入青島市以后不設立基本醫保和補充醫保的待遇等待期，這是“規定情形”。

特藥特材和超限額保障

是全民補充醫保主要保障范圍

參加全民補充醫保可享受什么樣的保障待遇，這是參保人關心的問題。

耿成亮介紹，由于全民補充醫療保險基金主要來自財政、個人及其他籌集渠道，因此在保障內容上將重點保障基本醫療保險目錄范圍之外，重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫用材料(簡稱特藥特材)，以及依托醫保定點的專業化檢驗中心、影像中心、遠程會診中心、手術中心、化療中心、透析中心等實施的精準診療項目等。市人力資源社會保障部門制定《青島市補充醫療保險特殊藥品和特殊醫用耗材及精準診療項目目錄》，有關保障項目將在專家論證、談判準入的基礎上納入目錄。納入補充醫療保險支付范圍。目前青島市納入保障的特殊藥品和耗材已由最初的9個逐步擴展到了35個，品種、數量和覆蓋病種之多居全國之最。參保人根據臨床需要使用特殊藥品耗材及精準診療項目發生的醫療費用，由補充醫療保險基金報銷80%。“隨著補充醫保基金盤子的擴大，下一步還要探討將更多的精準藥品、耗材及高血壓糖尿病等慢病精準診療項目納入保障范圍。”耿成亮說。

在超限額保障方面，參保人發生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫保目錄外藥品、服務項目、服務設施相關費用，以及基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄最高限額以上的醫療費用，一個年度內個人負擔超過5萬元以上的部分,由補充醫療保險基金報銷70%。撫恤定補優撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設起付標準。一個年度內最高支付20萬元。

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參保人如何申請特藥特材保障待遇?

參保患者經責任醫生評估，并由責任醫師所在醫院醫保辦對《青島市全民補充醫療保險專家評估表》蓋章確認后，參保患者持《青島市全民補充醫療保險專家評估表》及相關醫療文書(住院病歷、含有記錄特藥、特材及精準診療項目治療方案的病歷、醫學檢驗檢查報告、基因檢測報告、病理診斷報告等)、居民參保人需要攜帶戶口簿，患者填寫《青島市全民補充醫療保險待遇申請表》(青島市人力資源社會保障網自主下載打印)，向市社會保險經辦機構提出申請。參保患者申請特藥、特材待遇資格，不受特藥、特材協議約定救助人數上限限制。參保患者不能因同一病種同時申請享受兩種及以上特藥保障待遇。

全民補充醫療保險大額保障待遇資格還需要申請嗎?

大額保障待遇資格由醫療保險信息管理系統臺匯總參保患者個人醫療年度內的醫療費用結算信息自動生成，不需要個人自行申報。納入全民補充醫療保險大額保障待遇的費用以費用出院時間為準，全民補充醫療保險的醫療年度與自然年度一致。