2019年南昌城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年南昌城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年南昌居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于南昌居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

一、醫(yī)保患者如何到醫(yī)院看病?

門診就診程序：

門診掛號→到相關(guān)科室就診并出示醫(yī)保卡→憑醫(yī)保卡和處方到門診醫(yī)保窗口刷卡結(jié)算

掛號：參保患者就診請到掛號窗口掛號，務(wù)必持醫(yī)療保險卡進(jìn)行身份確認(rèn)。

就醫(yī)：憑據(jù)醫(yī)保卡到所掛科室就診。醫(yī)生根據(jù)醫(yī)保掛號標(biāo)識按醫(yī)保用藥、診療目錄范圍進(jìn)行處置。按規(guī)定醫(yī)生不見患者不開藥。急診患者開藥3天量，門診處方不超過7天量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況處方用量可適當(dāng)延長，但不超過2周量。(醫(yī)生處方必須注明理由)

住院就醫(yī)程序：

入院手續(xù)：門診掛號就診→憑醫(yī)保卡、入院證→到入院處辦理入院手續(xù)(醫(yī)保卡留存入院處)→住院就診

入院手續(xù)：參保人員應(yīng)持醫(yī)生開具的入院證及醫(yī)保卡到醫(yī)院入院處辦理入院相關(guān)手續(xù)。并按規(guī)定繳納住院押金。

出院手續(xù)：參保人員出院時，患者憑醫(yī)生填寫的出院小結(jié)和出院通知書到醫(yī)保科填寫醫(yī)保住院信息反饋卡憑蓋章的醫(yī)保住院信息反饋卡到出院處辦理出院手續(xù)實行即時結(jié)算。參保人只需按規(guī)定支付個人應(yīng)付現(xiàn)金支付負(fù)擔(dān)的費用后領(lǐng)取醫(yī)保卡離院。

醫(yī)保病人就醫(yī)流程圖：

二、南昌地區(qū)城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)保就診流程圖

三、住院費用具體報銷多少?

醫(yī)保報銷公式為：((醫(yī)療總費用-自費費用-乙類藥品*10%-大行檢查或大型治療*8%?高額材料封頂線以上費用?高額材料封頂線以內(nèi)*10%?最低起付標(biāo)準(zhǔn)))*報銷比例

南昌市職工醫(yī)保：在一年內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元，6萬元以上的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不再支付。如單位參加了大病醫(yī)療救助保險的方式解決，最高支付20萬元(費用進(jìn)入大病部分需病人現(xiàn)金結(jié)算，自行赴醫(yī)保大病科報銷)合計可報銷26萬元;

省本級企業(yè)職工醫(yī)保：在一年內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元，6萬元以上的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不再支付。由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金報銷90%最高支付24萬元。合計報銷30萬元;

省直事業(yè)職工醫(yī)保：在一年內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元，10萬元以上的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不再支付。由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金報銷90%最高支付20萬元。合計報銷30萬元;

注：1、市職工醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以第一次住院為基數(shù)，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)以第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)降低20%，第三次及以上住院起付不再降低;

2、省本級職工(省直醫(yī)保)起付標(biāo)準(zhǔn)600元，年度內(nèi)再次住院逐次降低起付標(biāo)準(zhǔn)100元，但不得低于100元;

3、腫瘤患者放化療住院一個年度只按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行一次起付線，第二次放化療住院起不收取起付錢;

四、哪些情況下造成的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金是不予支付的? 

(1)非定點醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用(急診、搶救除外); 

(2)超出《江西省醫(yī)療保險藥品目錄》《江西省醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》范圍的。 

例如： 

1、掛號費、會診費、出診費、遠(yuǎn)程診療費、家庭病床費等; 

2、自請?zhí)貏e護(hù)理費、上門服務(wù)費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)先費、優(yōu)質(zhì)病房住院費等特需醫(yī)療服務(wù)費以及檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費等; 

3、各種美容、健美項目以及保健按摩費用; 

4、取暖費、空調(diào)費、陪護(hù)費、洗理費等。 

5、自費藥 

(3)醫(yī)保政策規(guī)定的不予支付的疾病 

例如： 

(一)打架斗毆、違法犯罪、酗酒、自殺或自殘的; 

(二)施行美容、或者對先天性殘疾進(jìn)行矯正治療的; 

(三)因交通事故及食物中毒等以已享受民事賠償?shù)? 

(四)因醫(yī)療事故增加的; 

(五)因工傷亡、舊傷復(fù)發(fā)以及生育所發(fā)生的醫(yī)療費用 

五、門診特殊病有哪些種類? 

南昌市職工特殊病門診僅現(xiàn)有以下所列19類疾病 

(1)惡性腫瘤(2)腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成(3)糖尿病(合并有心、腎、眼、神經(jīng)病變之一者)(4)老年慢性喘息性支氣管炎(5)精神病(6)高血壓病二期 (7)帕金森氏病重癥(8)血(腹)透(9)肺結(jié)核(10)慢性病毒性肝炎 (11) (12)心臟病合并心功能不全限Ⅱ級以上(13)冠心病冠脈支架置入術(shù)后(14)老年癡呆癥限(15)腎病綜合癥(16) 艾滋病(17)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(18)再生障礙性貧血(19)器官移植后抗排斥治療 

江西省本級職工特殊病門診僅現(xiàn)有以下所列39類疾病(分一類19種和二類20種) 

(1)惡性腫瘤(2)慢性腎功能衰竭(3)器官移植后抗排斥治療(4)血友病(5)艾滋病(6)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(7)再生障礙性貧血(8)帕金森氏綜合癥(9)精神病(10)高血壓病二期(11)糖尿病合并有腎、眼、神經(jīng)病變之一者(12)慢性病毒性肝炎(肝功能異常)、肝硬化(13)慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管哮喘、慢性支氣管炎(14)冠心病(冠脈支架術(shù)后)：(15)腦血管病(腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成、腦血管畸形)(16)肺結(jié)核(17)腎病綜合征(18)心臟病合并心功能不全限Ⅱ級以上(19)老年癡呆癥 

市職工醫(yī)保和省職工醫(yī)保特殊病金額對照表 

序號  特殊病種  市醫(yī)保限額  省醫(yī)保限額  

1  惡性腫瘤  7000  10000  

2  糖尿病（合并感染或有并發(fā)癥）  4500  5000  

3  高血壓病二級以上合并器官病變  3000  5000  

4  冠心病（冠脈支架置入術(shù)后）  3000  3000  

5  腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成  3000  5000  

6  慢性病毒性肝炎  3000  5000  

7  老年慢性喘息性支氣管哮喘  2500  4000  

8  肺結(jié)核  2000  3000  

9  器官移植后抗排斥治療  不限（統(tǒng)籌+大病）  不限（統(tǒng)籌+大病）  

10  系統(tǒng)性紅斑狼瘡：  2500  4000  

11  再生障礙性貧血  3000  5000  

12  帕金森氏綜合癥  2000  3000  

13  精神病  1000  2000  

14  血友病  7000  8000  

15  艾滋病  7000  10000  

16  血(腹)透  不限（統(tǒng)籌+大病）  不限（統(tǒng)籌+大病）  

17  腎病綜合癥  2000  3000  

18  心臟病合并心功能不全Ⅱ級以上  3000  3000  

19  老年癡呆癥（阿爾茨海默病）  4000  4000  

江西省直單位職工特殊病門診僅現(xiàn)有以下所列39類疾病(分一類12種和二類27種) 

一類疾病： 

(1)惡性腫瘤(2)慢性腎功能衰竭及器官移植后抗排斥治療(3)艾滋病(4)血友病(5)再生障礙性貧血(6)高血壓病二期(7)糖尿病(8)慢性病毒性肝炎(肝功能異常)、肝硬化(9)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(10)慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管哮喘、慢性支氣管炎(11)帕金森氏綜合癥(12)精神病 

第一類慢性病年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別確定，其中(1)(2)為10萬元(3)1萬元(4)為0.8萬元(5)(6)(7)(8)為0.5萬元(9)(10)0.4萬元;(11)(12)為0.35萬元 

二類疾病 

1、冠心病(冠脈支架術(shù)后)2、心臟病合并心功能不全限Ⅱ級以上3、慢性房顫4、心肌病(原發(fā)性) 

5、甲亢性心臟病6、甲狀腺功能低下癥7、皮質(zhì)醇增多癥8、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥9、慢性腎炎、紫癜性腎炎10、腎病綜合征11、.牛皮癬、系統(tǒng)性硬皮病12、老年癡呆癥13、股骨頭壞死14、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15、強(qiáng)制性脊柱炎16、多發(fā)性硬化病17、運動神經(jīng)元病18、重癥肌無力19、痛風(fēng)20、慢性骨髓炎21、慢性消化性潰瘍22、癲癇23、肺結(jié)核24、慢性肺源性心臟病25、腦血管病(腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成、腦血管畸形)26、骨髓增生異常綜合征27、原發(fā)性慢性血小板減少性紫癜 

第二類慢性病年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為0.35萬元 

對患多種慢性病的參保人員，其最高支付限額實行疊加封頂。封頂額為：先以封頂額最高的病種限額為基數(shù)，余病種中取較高限額的病種限額的50%，與基數(shù)疊加，作為最高支付限額。 

六、門診特殊病的報銷標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的? 

南昌市職工醫(yī)保：19種門診特殊慢性病的醫(yī)藥費，參保人員自負(fù)20%，其余80%按醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付報銷。參保人同時患幾種特殊病時，最高限額以核定的所患兩種病種限額累加計算，但最高不超過10000元。 

江西省職工醫(yī)保：19種門診特殊慢性病的醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金報銷標(biāo)準(zhǔn)為職工80%，退休人員85%。 

享受兩種及以上慢性病待遇的參保人員，每多享受一種慢性病，其門診特殊慢性病年度內(nèi)最高支付限額在享受病種中最高一種慢性病限額的基礎(chǔ)上增加2000元/年。 

江西省直醫(yī)保：39種門診特殊慢性病的醫(yī)藥費，參保人員按在職人員報銷80%、退休人有報銷85%同時個人支付部分按正廳95%、副廳93%、處級91%、處級以下90%進(jìn)行補(bǔ)充報銷。對退休人員在次基礎(chǔ)上再增加2%進(jìn)行報銷。 

門診特殊病應(yīng)在本人年度定點醫(yī)院就診。在其他定點醫(yī)院發(fā)生了門診特殊慢性病的醫(yī)藥費，不享受報銷待遇。 

七、門診特殊病種如何申報? 

1、南昌市職工醫(yī)保特殊病申請程序 

(1)到希望就診的定點醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病門診申請審核表》。 

(2)帶兩年的出院小結(jié)及期的相關(guān)檢查報告到醫(yī)院門診就診，請接診醫(yī)生確認(rèn)病種，并填寫申請表。到相關(guān)臨床科室請科主任簽字確認(rèn) 

(3)將填寫好的申請表和相關(guān)材料匯總后交醫(yī)保科。 

(4)各定點醫(yī)院醫(yī)保科統(tǒng)一確認(rèn)并匯總后交南昌市醫(yī)療保險處后,由相關(guān)專家審核后下?lián)芏�額費用。 

相關(guān)材料：出院小結(jié)、手術(shù)記錄、大型檢查報告、病理報告、化驗單、遠(yuǎn)門診病歷等，外院的結(jié)果和報告需相關(guān)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科蓋章。 

2、省醫(yī)保特殊病申請程序 

參保人員將以下材料交所在單位匯總 

(1)二級以上定點醫(yī)院的主任或副主任醫(yī)師開具的診斷證明(原件，當(dāng)年度有效，并需醫(yī)務(wù)科蓋章) 

(2)既往就診記錄(出院小結(jié)、門診病歷)及檢驗結(jié)果 

(3)參保人員居民身份證(復(fù)印件) 

(4)個人填寫的《江西省本級門診特殊慢性病待遇申請表》。參保人到本單位領(lǐng)取 

省醫(yī)保處審核上述材料后，認(rèn)為必要的，可在30個工作日內(nèi)組織專家審核，審核通過，符合規(guī)定的予以登記并在省本級醫(yī)保信息系統(tǒng)中添加參保人員門診特殊病待遇身份。 

八、如何轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院? 

當(dāng)參保人員在醫(yī)院住院治療時，因病情需要或醫(yī)院技術(shù)能力所限，可以逐級轉(zhuǎn)往更高級別的定點醫(yī)院(限北京市、上海市、廣州市)一般應(yīng)為當(dāng)?shù)厝�級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員先到醫(yī)院醫(yī)保部門領(lǐng)取轉(zhuǎn)院申請表。由主治醫(yī)生以上提出轉(zhuǎn)院建議，醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)院申請表，并附病歷摘要和檢查結(jié)果報告書，經(jīng)科主任在表上簽字后并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門同意并蓋章備案后。再去醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核意見。并由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案后方可轉(zhuǎn)院。 

外地發(fā)生的醫(yī)療費用由個人或單位先墊付，待治療結(jié)束后憑出院小結(jié)、費用明細(xì)清單、現(xiàn)金發(fā)票和本人的醫(yī)保卡回醫(yī)保處審核報銷。未經(jīng)定點醫(yī)院同意而擅自前往統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)院治療的，所發(fā)生的費用由個人全部負(fù)擔(dān)。 

注：1、省外轉(zhuǎn)診住院治療時間上原則上因控制在30天內(nèi)，超過30天須到醫(yī)保處辦理延期手續(xù)。 

2、凡轉(zhuǎn)外省的三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院費用，報銷比例下降10% 

九、異地安置人員醫(yī)療待遇是怎樣的? 

(1)異地安置人員，指戶口遷往南昌市以外居住的退休人員(含探親在外地居住一年以上的退休人員)和長期駐外地工作的在職人員，可以通過所在單位向醫(yī)保處提出申請，填寫異地登記表。經(jīng)審核，符合條件者于次年1月開始享受異地醫(yī)療待遇。 

申請異地安置手續(xù) 

1、個人填寫的《醫(yī)療保險異地安置人員申請表》 

2、本人醫(yī)保卡 

3、個人公民身份證復(fù)印件 

4、本人長期在外地工作或?qū)W習(xí)的證明材料(由所在單位或?qū)W校出具) 

5、本人、配偶、子女或其他親屬在外地有當(dāng)?shù)貞艏�、產(chǎn)權(quán)住房證明或長期居住證明材料(有所在居委會出具) 

6、投靠外地的配偶、子女或其他親屬的，期配偶、子女或其他親屬為現(xiàn)役軍人的。需提供親屬關(guān)系證明和軍官證復(fù)印件 

(四、五、六項材料具備一項即可) 

十、遺失醫(yī)保卡怎么辦? 

醫(yī)保病人發(fā)現(xiàn)自己的醫(yī)保卡丟失時，應(yīng)立即持本人有效證件的原件及復(fù)印件或加蓋單位公章的遺失證明到市醫(yī)保局業(yè)務(wù)經(jīng)辦大廳辦理正式掛失手續(xù)，重新辦理。 

當(dāng)參保人員的醫(yī)保卡失而復(fù)得時，請持本人有效證件或單位證明再次到市醫(yī)保局辦理解除掛失手續(xù)，以免影響醫(yī)保卡的正常使用。若已經(jīng)重新辦理了醫(yī)保卡的，則原先遺失的醫(yī)保卡將作廢。 

十一、什么是大病，大病醫(yī)保該如何報銷?(南昌市醫(yī)保) 

什么是大病：所謂大病就是指參保者在一個會計年度，(也就是的1月1日?12月)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌報銷金額：滿6萬元之后住院費用。 

所有進(jìn)入大病的參保者必須提供： 

1) 住院發(fā)票原件; 

2) 與發(fā)票相對應(yīng)的住院明細(xì)清單原件; 

3) 與發(fā)票相對應(yīng)的出院小結(jié)原件 

4) 與發(fā)票相對應(yīng)臨時醫(yī)囑單，長期醫(yī)囑單復(fù)印件(在醫(yī)院病案室復(fù)印) 

5) 病人身份證和醫(yī)保卡復(fù)印件 

6) 病人的“2008年以后在南昌開戶的工商銀行活期存折復(fù)印件” 

非病人(本人)來報銷大病費用的人員，需病人在保險公司指定的理賠委托書上“委托人簽名處”簽字并加蓋右手食指手印，并必須提供經(jīng)辦人的身份證復(fù)印件。 

大病報銷交材料時間：每周一下午和周二全天 

新農(nóng)合直補(bǔ)所需要的材料 

1、當(dāng)?shù)乜h(市、區(qū))新農(nóng)合辦(局)開的轉(zhuǎn)診證明(需蓋章) 

2、患者戶口本 

3、患者身份證 

4、患者農(nóng)村合作醫(yī)療證 

5、住院發(fā)票(出院處) 

6、費用清單(出院處打印并蓋章) 

7、出院小結(jié)(醫(yī)生出具、出院處蓋章) 

8、疾病證明書(醫(yī)生出具、出院處蓋章) 

前4項醫(yī)院辦理入院時需要出具，后4項在病人出院結(jié)算后自己準(zhǔn)備好。 

溫馨提示 

(1)辦理入院手續(xù)時，應(yīng)主動把醫(yī)療卡交給入院處醫(yī)保結(jié)算窗口的工作人員，避免因個人原因未及時出示證、卡導(dǎo)致費用無法通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)結(jié)算的情況發(fā)生。由于社保卡損壞或網(wǎng)絡(luò)異常等原因無法進(jìn)行刷卡，應(yīng)在48小時內(nèi)補(bǔ)刷卡。 

(2)剛?cè)朐簳r醫(yī)院會根據(jù)自身的管理規(guī)定要求參保人員交納一定數(shù)目的預(yù)繳金，出院時醫(yī)院會嚴(yán)格按照醫(yī)保系統(tǒng)將預(yù)繳金與個人應(yīng)支付部分一同結(jié)清費用，對于個人已繳部分實行多退少補(bǔ)。 

(3)醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)， 醫(yī)保病人不能“掛床”住院。掛床住院所發(fā)生的費用，醫(yī)保基金不予支付，由病人個人承擔(dān)。 

(4)帶藥規(guī)定：急診處方一般不超過3天量，門診處方量和出院帶藥量一般在7天內(nèi)，慢性病最長時間不超過15天，禁帶注射劑出院，住院期間原則上不允許外購藥物。 

(5)醫(yī)院使用自費藥品、診療和服務(wù)時，必須征得參保人員或家屬同意并簽署知情同意書，否則參保人員有權(quán)拒付相關(guān)費用。 

(6)醫(yī)保病人發(fā)生醫(yī)療費用無法即時結(jié)算時，要妥善保管病歷、處方、檢查檢驗報告、出院小結(jié)和費用單據(jù)等有效票據(jù) 

(7)醫(yī)保病人應(yīng)外傷住院時，必須在住院后兩個工作日將單位出具的排除工傷證明和公安部門出具的排除的第三者傷害證明(包括排除車禍證明)領(lǐng)取醫(yī)保外傷性疾病待遇審核表報醫(yī)保處審核同意，否則該費用醫(yī)保不予支付。 

(8)職工醫(yī)保病人需院內(nèi)轉(zhuǎn)科或15日再次住院的，填寫《醫(yī)療保險醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)科或15日再次住院申請表》并提供出院小結(jié)、身份證復(fù)印件報醫(yī)保處審核，審核通過的準(zhǔn)予再次入院并支付相關(guān)費用。 

省企業(yè)職工 電話：86653625 省機(jī)關(guān)事業(yè) 電話：86653279 市職工醫(yī)保處 電話： 86617928 

醫(yī)保科 電話：86895514