2019年萍鄉城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年萍鄉城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年萍鄉居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于萍鄉居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

（一）參保對象和條件

1.具有本市城鄉戶籍且未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民，應按本辦法參加城鄉居民基本醫療保險。

2.外來人員在本市居住一年以上且未在原籍參加基本醫療保險的，可按本辦法參保。

（二）參保繳費

1.2017年城鄉居民參保繳費標準為每人150元。

2.符合以下條件的城鄉居民，其個人自繳部分由財政全額補助。（1）特困供養人員；（2）城鄉最低生活保障對象；（3）城鎮重度殘疾的學生和兒童；（4）城鎮喪失勞動能力的重度殘疾成年人；（5）城鎮低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人；（6）已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵；（7）建檔立卡貧困人口。

3.城鄉居民基本醫療保險參保登記

（1）參保登記的組織。全市城鄉居民實行統一登記參加城鄉居民基本醫療保險。其中,全日制普通高校和中等職業學校以學校為單位,按學制年限在入學當年一次性為在校學生統一辦理參保登記并組織參保;其他居民(含中小學生)所在街道以社區為單位、所在鄉鎮以行政村為單位,組織轄區居民以家庭整體(戶口簿上的人數)參保并代征代繳個人繳費。

（2）參保登記時間。城鄉居民基本醫療保險的保險年度為每年1月1日零時至12月31日24時。當年10月1日至次年2月底為集中繳納下一年度城鄉居民基本醫療保險保費的時間，參保人員繳費參保后即可享受當年度醫療保險待遇(全日制普通高校和中等職業學校入學當年自動享受醫療保險待遇,畢業當年未參加城鎮職工醫保的其待遇延續到畢業年度12月底)，超過年度參保繳費期視為中斷當年度參保,只能參加下一年度的居民醫保。

存在特殊情況的城鄉居民(退伍軍人、大學生畢業返鄉人員、新遷入人員、出國人員回國、服刑期滿人員)可在非繳費期到經辦機構辦理參保登記，自繳費參保次日起享受相應醫療保險待遇。

新生兒出生之日起視同參加城鄉居民醫保并享受當年醫療保險待遇,出生后３個月之內憑出生證明和戶口簿等材料免費辦理當年參保手續,自第二年起按規定繳納參保費用。

大學生參保登記時間為當年9月1日至12月底，醫療保險年度為當年9月1日零時至第二年8月31日24時。大學生畢業之年醫療保險待遇年度延長至當年12月31日24時（期間已就業并參加了城鎮職工基本醫療保險的除外）。

（3）參保登記需要提供的材料。城鄉居民的參保登記信息包括姓名、身份證號、性別、出生日期、戶籍信息、聯系電話、通訊地址等。參保登記時需攜帶家庭戶口簿、成員身份證(提供復印件各一份,戶口簿復印件應包含戶口簿首頁和所有成員本人頁),及一張期免冠一寸白底彩色證件照;其中屬于新生兒的還需同時提供出生證明原件(提供復印件一份);特困供養人員、城鄉最低生活保障對象等由財政全額補助參保的特殊群體資格確認須由民政、殘聯等部門提供相應的名單及資格證明材料。

符合參保條件的外來人員提供原籍地醫療保險參保情況證明、身份證及其復印件、暫住證或用人單位及鄉鎮（街道）的證明、期免冠一寸彩照（藍底或紅底）一張。

4.本辦法實施后，2017年度之前歷年欠繳的基本醫療保險費不再補繳，符合本辦法規定的城鄉居民應按本辦法的規定繳費參保。在規定繳費期間未繳費參保的，視為中斷參保，中斷參保期間不能享受相應的醫療保險待遇，中斷參保的城鄉居民續保時應補繳中斷年度的個人應繳費用。

（三）醫療保險待遇

1.住院醫療待遇

（1）起付標準和報銷比例：

城鄉居民在一級、二級、三級定點醫療機構年度內住院均設起付標準，在二級、三級定點醫療機構年度內第三次及以后住院不再設起付標準。特困供養人員、最低生活保障對象及其他建檔立卡貧困人口在一級、二級定點醫療機構住院起付標準費用由城鄉居民大病保險基金支付。

（2）城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金年度最高支付限額為10萬元。

2.門診特殊慢性病待遇

全市統一規范門診特殊慢性病病種數量、種類和報銷標準。全市醫療保險門診特殊慢性病病種暫定為以下36種，分為二類。即：Ⅰ類，8種：（1）惡性腫瘤；（2）系統性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）帕金森氏綜合癥；（5）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；（6）器官移植后抗排斥治療；（7）地中海貧血（含輸血）；（8）血友病。Ⅱ類，28種：（9）精神病；（10）高血壓病；（11）糖尿病；（12）結核病；（13）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠脈支架植入術后）；（14）慢性心功能衰竭（心臟合并心功能不全Ⅱ級以上）；（15）慢性房顫；（16）心肌病(原發性)；（17）慢性肝炎；（18）慢性支氣管炎；（19）慢性阻塞性肺疾病；（20）慢性支氣管哮喘；（21）肝硬化；（22）慢性腎病；（23）腦卒中后遺癥；（24）癲癇；（25）重癥肌無力;（26）血吸蟲病；（27）兒童生長激素缺乏癥；（28）阿爾茨海默病（老年性癡呆）；（29）類風濕關節炎；（30）強直性脊柱炎；（31）銀屑病（牛皮癬）；（32）痛風；（33）甲亢；（34）消化性潰瘍；（35）艾滋病，（36）腦癱癥。

門診特殊慢性病門診起付標準和報銷比例：

年度最高支付限額Ⅰ類與住院統籌基金最高支付限額合并計算，統一為10萬元；Ⅱ類為5000元。

3. 符合計劃生育政策規定的參保居民住院分娩發生的政策范圍內的醫藥費用納入城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金支付范圍，并設最高支付限額，具體標準為：單胎順產1200元，多胎順產1500元，單胎剖腹產2000元，多胎剖腹產2500元。因異位妊娠、病理性妊娠、產后并發癥等產生的符合規定的住院醫療費用納入住院統籌基金支付范圍。

4.未成年人（含在校大學生）因疾病或意外事故死亡者，由統籌基金一次性支付死亡補償金10000元；未成年人因自身責任發生意外傷害所發生門診、住院醫療費，由住院統籌基金按住院醫療的規定支付。

5.未經縣（區）醫療保險經辦機構審批在本市以外醫保定點醫療機構住院的，起付線為800元、住院政策范圍內的醫療費用按35%的比例支付。未經縣（區）醫療保險經辦機構審批在本市以外非醫保定點醫療機構住院的，發生的費用不予報銷。

（四） 醫療保險管理

（1） 參保居民需持人力資源社會保障部門統一制發的社會保障卡到定點醫療機構就醫。加載金融功能的社會保障卡（參保卡）實行首卡免費，社會保障卡如有遺失損壞的，由參保居民自行承擔制卡費用。

（2） 參保居民因病情需要轉診轉院的，市內轉診轉院時,由轉出的定點醫療機構提出轉診轉院理由,填寫《基本醫療保險轉診轉院備案表》,并由參保居民本人或親屬持轉診轉院備案表、病案首頁、參保居民身份證或社會保障卡到醫療保險經辦機構申請辦理轉診轉院手續,經辦機構確認后方可轉往市內其它定點醫療機構進一步治療。轉市外就診時(轉出定點醫療機構應為本市二級及以上醫療機構),參保居民或代辦人持具有轉診轉院資格醫院填寫的《城鄉居民基本醫療保險轉診轉院備案表》、病案首頁、參保居民身份證或社會保障卡等相關材料,到經辦機構提出轉診轉院申請,經辦機構確認后方可轉院。如遇緊急情況可先辦理轉院,但須在規定時限內補辦轉診轉院備案手續。

參保城鄉居民符合以下情況的，可以申請醫保異地安置：

（一）在本市地區以外居住６個月以上,已辦理暫住證；

（二）投靠子女居住的老人、跟隨父母生活的子女,確定需要在外地居住６個月以上;

（三）參保學生在外地就讀、實、見超過６個月;

（四）跟隨企業外派勞務人員異地居住的未就業家屬,時間超過６個月以上。

符合以上情況的城鄉居民醫保參保人向所在縣（區）醫保經辦機構提出異地安置登記申請,填寫《基本醫療保險異地安置備案表》,并選擇1-3家不同等級居住地的醫療保險定點醫療機構,參保地經辦機構在醫保信息系統登記備案。參保居民按規定辦理異地安置手續的市外住院醫療執行市內住院醫療待遇標準。

（五） 費用結算

（1）參保居民辦理入院前24小時內因同一病種在同一定點醫療機構發生的門診診療與轉入住院的費用納入住院費用應一并計算；參保居民辦理入院前24小時內因同一病種在不同定點醫療機構發生的門診費用納入住院費用報銷，參保居民可憑繳費發票和相關證明材料到參保地街道、鄉（鎮）醫療保險事業管理所申報。

（2）參保居民跨年度住院的，按醫保政策規定年度分段計算，定點醫療機構應在12月31日為住院的參保居民辦理住院費中途結算手續，次年仍繼續住院的，其上年符合規定的住院費超過起付標準的，次年本次住院不需負擔起付標準費用，醫療費用按年度分別累計。

二、萍鄉市城鄉居民大病保險試行辦法

（一）保障對象

1. 城鄉居民大病保險的保障對象是我市城鄉居民基本醫療保險所有的參保居民。

2.新生兒自出生之日起視同參加當年度城鄉居民大病保險，次年按有關規定辦理城鄉居民基本醫療保險參保手續。

（二）資金籌集

參保居民個人不繳費，由城鄉居民基本醫療保險基金劃撥。

（三）保險待遇

1.在一個醫療保險年度內，城鄉居民基本醫療保險最高支付限額（10萬元）以上政策范圍內的醫藥費用納入大病保險基金按規定支付，城鄉居民大病保險最高支付限額為25萬，與城鄉居民基本醫療保險合并計算年度累計最高支付限額為35萬元。

2.城鄉參保居民年度累計自付的政策范圍內住院（含門診特殊慢性病）醫療費用超過起付線以上的部分，由承辦城鄉居民大病保險的公司按照50%的比例支付，此部分費用不設最高支付限額。起付線標準由市人力資源和社會保障局確定。

3. 特困供養人員和最低生活保障對象及其他建檔立卡貧困人口在內的符合醫療救助條件的參保城鄉居民及符合醫保救助規定的項目，納入城鄉大病醫療保險基金支付范圍，具體按照江西省人力資源和社會保障廳《關于做好城鄉居民大病保險整合工作的通知》（贛人社發〔2016〕50號）規定執行。

三、萍鄉市城鄉居民基本醫療門診家庭賬戶管理試行辦法

（一）城鄉居民基本醫療家庭賬戶門診統籌對象為已參加本市城鄉居民基本醫療保險并按時繳費的參保居民。

（二）2017年城鄉居民門診家庭賬戶按個人繳費標準50%劃入。

（三）門診家庭賬戶主要用于城鄉居民在簽約的定點醫療機構普通門診醫療費用支付，也可抵繳城鄉居民個人繳費。

（四）已參加城鄉居民基本醫療保險的人員，可本著“自愿、就、便捷”的原則選擇1-3家基層定點醫療機構作為本人門診就醫定點醫療機構，其中1家為鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、1家為村衛生室（社區衛生服務站）、1家參保居民參保所在地縣級中醫院。選擇定點醫療機構原則上一年一定。

城鄉居民醫保參保人員可通過兩種方式進行政策和業務相關咨詢：一是全市統一的人力資源社會保障咨詢電話：12333；二是縣（區）醫療保險經辦機構的咨詢電話。