2019年常州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年常州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年常州居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于常州居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

常州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

一、門診待遇

門診待遇享受整體原則：優(yōu)先享受門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助、特定診療項(xiàng)目補(bǔ)助、門診特定病種補(bǔ)助等待遇，其他醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用按相關(guān)政策享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

普通門診統(tǒng)籌

醫(yī)保基金對參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用按一定比例給予補(bǔ)貼。具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：

如何辦理享受普通門診統(tǒng)籌？

首診：規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、公立一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，直接刷卡享受。

轉(zhuǎn)診：由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診到指定的一家二或三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在指定的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)刷卡享受。

專科門診：三院傳染科、一○二醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科（專科門診）就診，直接享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。

急診搶救：急診搶救可在二或三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理急診掛號，按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。

異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首、轉(zhuǎn)診制度的限制。

哪些門診費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌？

（1）醫(yī)保基金支付范圍外的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用；

（2）使用醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人按比例先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（3）已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項(xiàng)目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用；

（4）未經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；藥店等非首診、轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；

（5）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他費(fèi)用。

門診慢性病

參保人員在符合規(guī)定的定點(diǎn)單位使用規(guī)定的門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助目錄范圍的藥品時(shí)，符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用可以享受補(bǔ)助。

門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助額度按月使用，當(dāng)月結(jié)余額度可轉(zhuǎn)到下月使用，累計(jì)額度當(dāng)年內(nèi)有效，次年重新計(jì)算。

如何辦理享受門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助？

參保人員持有效就醫(yī)病歷、社會保障卡、身份證等資料（其中高血壓、糖尿病需半年以上就醫(yī)病史資料）,至社會保障服務(wù)中心1樓5-6號窗口進(jìn)行資料初審，初審符合條件者，掃描資料并刷社會保障卡打印準(zhǔn)入表并簽字確認(rèn)，根據(jù)指定時(shí)間、醫(yī)院參加醫(yī)學(xué)體檢, 體檢時(shí)接受人臉識別系統(tǒng)監(jiān)督。體檢結(jié)果經(jīng)醫(yī)學(xué)專家認(rèn)定是否符合政策待遇享受條件，符合的，自體檢次月起可享受門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助。

關(guān)于門診慢性病高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病6個(gè)月病史要求的特別提醒：

如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規(guī)就醫(yī)，無書面病史資料，可至市區(qū)綜合性醫(yī)院的心血管專科（高血壓）、內(nèi)分泌專科（糖尿病）連續(xù)就診至少6個(gè)月，期間應(yīng)遵醫(yī)囑做相關(guān)的檢查，由專科醫(yī)生客觀詳細(xì)記錄慢性病治療過程。

門診特定診療項(xiàng)目

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡即可直接享受門診特定診療項(xiàng)目待遇，無須辦理其他手續(xù)。

門診特定病種

門診治療以下病種時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定享受補(bǔ)助。其中，重癥精神病和丙型肝炎僅在門診使用指定范圍的藥品時(shí)可享受補(bǔ)助。

如何辦理享受門診特定病種補(bǔ)助？

重癥精神病：參保人員攜帶一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份證、《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會保障卡到102醫(yī)院、德安醫(yī)院或武進(jìn)三院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補(bǔ)助。

丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會保障卡到三院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補(bǔ)助。

門診大病

一個(gè)年度內(nèi)，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行以下大病門診治療時(shí)，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用可以享受補(bǔ)助。

如何辦理享受門診大病補(bǔ)助？

患以上病種的參保人員，經(jīng)二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診需要在門診進(jìn)行治療的，可到確診醫(yī)院的醫(yī)保辦領(lǐng)取并按規(guī)定填寫《常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇審批表》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將審批表定期匯總到市社保中心進(jìn)行審核確認(rèn)后，參保人員在選定定點(diǎn)醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。

二、住院待遇

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保統(tǒng)籌（救助）基金按比例予以支付。市內(nèi)就醫(yī)須持社會保障卡刷卡就醫(yī)。

情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人員住院的醫(yī)療費(fèi)用，在原個(gè)人自付比例段分別減免一半。

三、職工醫(yī)保基金的最高支付限額

自2010年1月起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元，醫(yī)療救助基金上不封頂。超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額后自動進(jìn)入醫(yī)療救助，無需辦理手續(xù)。

四、職工醫(yī)保其他待遇政策

靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇

參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)用前12個(gè)月處于連續(xù)參保狀態(tài)，且符合國家計(jì)劃生育政策規(guī)定，可以享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，具體見下表。

“大病保險(xiǎn)”待遇

大病保險(xiǎn)主要保障參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

未按分級診療規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)而發(fā)生的門診大病或住院醫(yī)療費(fèi)用，按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

“特藥補(bǔ)助”待遇

保障對象 患有以下三種疾病的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師審批認(rèn)定后，按規(guī)定使用特藥時(shí)，可享受醫(yī)保補(bǔ)償。

如何辦理享受特藥補(bǔ)助？

參保人員持身份證、《江蘇省社會保障卡》、相關(guān)病歷資料到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦申請，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師填寫《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請表》、醫(yī)保辦確認(rèn)蓋章后，到市社保中心離休干部管理科辦理《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥待遇證》。參保人員持證及特藥責(zé)任醫(yī)師開具的處方到特藥定點(diǎn)零售藥店（人壽天醫(yī)藥商場）購藥。

職工醫(yī)保困難群眾救助

職工醫(yī)保救助對象按照普通門診統(tǒng)籌首診轉(zhuǎn)診制度，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)付后，剩余現(xiàn)金支付部分按下列標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)療救助。

特殊人員用血醫(yī)保支付待遇

患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經(jīng)由常州市中心血站核準(zhǔn)不能享受血站免費(fèi)用血，或者超出免費(fèi)用血額度的，按照自付40%的比例將規(guī)定的用血項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍。

如何辦理手續(xù)？

患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤、血液科副主任以上醫(yī)師確認(rèn)后，攜帶病歷、身份證復(fù)印件至醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù)。

五、職工醫(yī)保市外就醫(yī)

市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診

1.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何辦理？

辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)應(yīng)先向我市具有市外轉(zhuǎn)院權(quán)限的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)審批同意后再到市社保中心一樓備案。

2.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何報(bào)銷？

參保人員至辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行報(bào)銷，攜帶材料以醫(yī)院規(guī)定為準(zhǔn)，醫(yī)保基金支付比例在規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

異地就醫(yī)

1．什么人可以申請異地就醫(yī)？

單位中長期（6個(gè)月以上）駐外工作的在職參保人員及長期在外地居住（6個(gè)月以上）退休（退職）參保人員可以申請辦理異地就醫(yī)。

2．如何申請異地就醫(yī)？

申請辦理異地就醫(yī)的在職人員由所在單位提出申請，退休（退職）人員由本人提出申請，到市社保中心一樓辦理異地就醫(yī)手續(xù)。須提供以下資料：（1）身份證；（2）居住地派出所證明或居住證（3）社會保障卡；（4）在職人員需提供單位派駐異地工作的證明；（5）代辦需同時(shí)提供代辦人身份證，并填寫《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表》（一式兩份），選擇實(shí)際居住地3家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

3．如何申請省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)

實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算？

參保人員申請時(shí)憑上款資料并填寫《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算登記表》，提交至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后將相關(guān)信息上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算臺；參保人員憑《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算登記表》和本人身份證，到就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理領(lǐng)取就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)卡或社會保障卡手續(xù)（省社會保障卡全面啟用后將不再需要另外制卡）；參保人員持卡到就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)刷卡就醫(yī)。

4．異地就醫(yī)有哪些注意事項(xiàng)?

異地就醫(yī)自辦理之日起生效，期限不少于6個(gè)月，即6個(gè)月內(nèi)不能取消異地就醫(yī)或變更醫(yī)院。未辦異地就醫(yī)審批手續(xù)，在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（急診、住院、門診大病除外）不予報(bào)銷補(bǔ)助。參保人員一旦辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，其社會保障卡在本市醫(yī)保定點(diǎn)單位的使用功能予以自動封鎖（常州大市范圍內(nèi)除外）。

5．長期住在金壇、溧陽的參保人員可以直接刷卡結(jié)算嗎？

在金壇人民醫(yī)院、金壇中醫(yī)院，溧陽人民醫(yī)院、溧陽中醫(yī)院等已開通常州醫(yī)保的定點(diǎn)單位，可以直接刷卡就醫(yī)。

6．辦理上海異地就醫(yī)的人員醫(yī)療費(fèi)如何處理？

已辦理過上海異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，醫(yī)療費(fèi)可以在常州社保中心醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷窗口審核報(bào)銷，也可以在上海黃浦區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心報(bào)銷，地址：上海市黃浦區(qū)魯班路390號，電話：021-63030099。

7．辦理異地就醫(yī)手續(xù)后醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷？

請于工作日至社保中心等候?qū)徍耍瑘?bào)銷須提供的資料：（1）本人和代辦人身份證；（2）社會保障卡；（3）有效發(fā)票原件；（4）醫(yī)療費(fèi)用分類匯總清單；（5）門診病歷，出院記錄；（6）參保人員本人銀聯(lián)借記卡。

8．異地就醫(yī)人員如何申請門診特定病、門診大病？

已辦理異地就醫(yī)人員可以持具有相關(guān)疾病的有效病歷資料(根據(jù)上述各待遇享受具體要求)，到市社保中心6號窗口進(jìn)行初審，根據(jù)其具體情況進(jìn)行鑒定、辦理。

9．未辦理異地就醫(yī)、市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)如何處理？

A、未辦手續(xù)在異地患急病的參保人員，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑門診病歷、出院記錄、發(fā)票原件、清單、社會保障卡、本人和代辦人身份證、本人銀聯(lián)借記卡、單位證明（在職人員提供，需寫明因何種原因去外地）、至市社保中心醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷窗口審核，符合急診規(guī)定的按我市市本級醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷。

B、未辦手續(xù)直接在外地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（限住院和門診大病），可攜帶社會保障卡、本人和代辦人身份證、發(fā)票原件、清單、門診病歷、出院記錄、本人銀行卡至市社保中心申請補(bǔ)助，醫(yī)保基金按照規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的50%給予補(bǔ)助。

常州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

一、2018年度參保對象及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

常州市市本級（市本級包括新北區(qū)、天寧區(qū)、鐘樓區(qū))城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)保”）按年度參保，每年1月1日起至12月31日止為一個(gè)保險(xiǎn)年度。2018年度居民醫(yī)保的集中參保繳費(fèi)期為2017年9月1日起至11月20日止。參保人員辦理2018年度的參保登記、繳費(fèi)及免繳確認(rèn)等手續(xù)一律在2017年11月20日前完成，參保人員須一次性繳納一個(gè)保險(xiǎn)年度個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的保費(fèi)。參保人員通過《江蘇省社會保障卡》（以下簡稱“省保卡”）繳費(fèi)，在集中繳費(fèi)期內(nèi)應(yīng)隨時(shí)確保省保卡金融功能已激活且隨時(shí)保證賬戶內(nèi)留存足夠的保費(fèi)，防止扣費(fèi)失敗，影響居民醫(yī)保待遇享受。

二、如何辦理參保繳費(fèi)手續(xù)

（一）集中參保繳費(fèi)期首次參保繳費(fèi)

（二）集中參保繳費(fèi)期續(xù)保繳費(fèi)

（三）特殊情形參保繳費(fèi)

1.新生兒參保及待遇享受

新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)，如法定監(jiān)護(hù)人為其及時(shí)辦理參保并繳費(fèi)成功的，新生兒的居民醫(yī)保待遇費(fèi)用報(bào)銷可以追溯到剛出生時(shí)。如新生兒自出生已滿3個(gè)月但不滿1周歲辦理參保并繳費(fèi)成功的，則從參保繳費(fèi)的次月起享受居民醫(yī)保待遇，費(fèi)用報(bào)銷不可以追溯。

2.非集中參保繳費(fèi)期辦理參保繳費(fèi)

對未在規(guī)定的集中參保繳費(fèi)期內(nèi)及時(shí)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的各類居民（不含“困難群眾”、符合規(guī)定的新生兒），在保險(xiǎn)年度內(nèi)（2018年1月-12月）可隨時(shí)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，但個(gè)人不再享受政府補(bǔ)助，需要全額承擔(dān)本保險(xiǎn)年度應(yīng)繳保費(fèi)，同時(shí)在參保繳費(fèi)次月起期滿6個(gè)月后才可享受居民醫(yī)保待遇，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

3.超過18周歲的居民辦理續(xù)保繳費(fèi)

年滿18周歲仍在我市就讀的在校學(xué)生（大學(xué)生除外），在居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期內(nèi)需攜帶在校生證明，至原辦理參保手續(xù)的街道（鎮(zhèn)）人社所經(jīng)辦窗口辦理續(xù)保認(rèn)證手續(xù)，按“未成年居民”標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳費(fèi)。年滿18周歲的非在校學(xué)生，且不在職工醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)，需至原辦理參保手續(xù)的街道（鎮(zhèn)）人社所辦理信息變更手續(xù)，按“非從業(yè)居民”標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳費(fèi)。

因參軍、至外地大學(xué)就讀、至外地參加職工醫(yī)保、死亡等原因需要暫停或終止居民醫(yī)保關(guān)系的，需至原辦理參保手續(xù)的街道（鎮(zhèn)）人社所辦理停保或退保等手續(xù)。

三、門診待遇

普通門診統(tǒng)籌

醫(yī)保基金對參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用按一定比例給予補(bǔ)貼。具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：

如何辦理享受普通門診統(tǒng)籌？

未成年居民/大學(xué)生至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)持《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《江蘇省社會保障卡》可直接享受普通門診統(tǒng)籌待遇。老年居民/非從業(yè)居民必須在首診轉(zhuǎn)診制度的前提下享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

首診：規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，直接刷卡享受。

轉(zhuǎn)診：由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診到指定的一家二級或三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在指定的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)刷卡享受。

專科門診：三院傳染科、一○二醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科（專科門診）就診，直接享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。

急診搶救：急診搶救可在二級或三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理急診掛號，按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。

異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制度的限制。

門診特定病種補(bǔ)助

門診治療以下病種時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定享受補(bǔ)助。其中，重癥精神病僅在門診使用指定范圍的藥品時(shí)可享受補(bǔ)助。

如何辦理享受門診特定病種？

重癥精神病:參保人員攜帶一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份證、《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《江蘇省社會保障卡》到102醫(yī)院、德安醫(yī)院或武進(jìn)三院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補(bǔ)助。

門診大病補(bǔ)助

一個(gè)年度內(nèi)，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行以下大病門診治療時(shí)，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用可以享受補(bǔ)助。

如何辦理享受門診大病？

參保人員患門診大病，經(jīng)二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，需要在門診進(jìn)行治療的患者，可到確診醫(yī)院的醫(yī)保辦領(lǐng)取并按規(guī)定填寫《常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇審批表》，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將審批表定期匯總到市社保中心進(jìn)行審核確認(rèn)后，在選定的定點(diǎn)醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。

四、住院待遇

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員持《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《江蘇省社會保障卡》住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例予以支付。

五、居民醫(yī)保基金的最高支付限額

2018年度，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高限額為25萬元，超過最高限額的部分由個(gè)人承擔(dān)。對連續(xù)參保繳費(fèi)滿5年且繼續(xù)參保的人員，居民醫(yī)保基金最高支付限額在當(dāng)年的基礎(chǔ)上增加5萬；中斷參保繳費(fèi)的，按重新參保處理，連續(xù)參保繳費(fèi)年限重新計(jì)算，基金最高支付限額恢復(fù)至重新參保當(dāng)年的基準(zhǔn)限額。

六、居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)主要保障參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

城鄉(xiāng)困難群眾發(fā)生的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按下表享受大病保險(xiǎn)待遇。

注

意

事

項(xiàng)

未按要求辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，在外地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診大病或住院醫(yī)療費(fèi)用，按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

七、“特藥補(bǔ)助”待遇

保障對象 患有以下三種疾病的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師審批認(rèn)定后，按規(guī)定使用特藥時(shí)，可享受醫(yī)保補(bǔ)償。

如何辦理享受特藥補(bǔ)助？

參保人員持身份證、《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《江蘇省社會保障卡》、相關(guān)病歷資料到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦申請，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師填寫《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請表》、醫(yī)保辦確認(rèn)蓋章后，到市社保中心醫(yī)療工傷生育待遇綜合業(yè)務(wù)窗口辦理《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥待遇證》。參保人員持證及特藥責(zé)任醫(yī)師開具的處方到特藥定點(diǎn)零售藥店（人壽天醫(yī)藥商場）購藥。

八、居民醫(yī)保生育待遇

對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿1年的人員，實(shí)行生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。其中，住院分娩費(fèi)用按住院結(jié)算辦法支付，符合規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例如低于70%的，補(bǔ)足至70%。產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

九、新生兒居民醫(yī)保追溯報(bào)銷待遇

符合享受新生兒居民醫(yī)保追溯報(bào)銷待遇的參保人員，在參保繳費(fèi)成功前發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先自行墊付，微信移動端繳費(fèi)或銀行代扣費(fèi)成功后次日，再持《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《江蘇省社會保障卡》、費(fèi)用票據(jù)等相關(guān)資料回本地生育醫(yī)院重新結(jié)算；新生兒在異地發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，持《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《江蘇省社會保障卡》、原始發(fā)票、清單、出院記錄、出生證、新生兒記錄、父母雙方及新生兒戶口簿、銀聯(lián)借記卡、身份證到市社保中心醫(yī)療工傷生育待遇綜合業(yè)務(wù)窗口審核報(bào)銷。

十、居民醫(yī)保困難群眾救助

居民醫(yī)保救助對象按照普通門診統(tǒng)籌首診轉(zhuǎn)診制度，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)付后，剩余現(xiàn)金支付部分按下列標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)療救助。

未按要求辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，在外地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診大病或住院醫(yī)療費(fèi)用，困難群眾醫(yī)療救助按市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的50％補(bǔ)助。

十一、居民醫(yī)保市外就醫(yī)

市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診

1.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何辦理？

辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)應(yīng)先向我市具有市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診權(quán)限的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)審批同意后再到市社保中心醫(yī)療工傷生育待遇綜合業(yè)務(wù)窗口備案。

2.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何報(bào)銷？

參保人員至辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)院進(jìn)行報(bào)銷，攜帶材料以醫(yī)院規(guī)定為準(zhǔn)，醫(yī)保基金支付比例在規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

異地就醫(yī)報(bào)銷結(jié)算

1．什么人可以申請異地就醫(yī)？

長期在外地居住（6個(gè)月以上）的參保人員可以申請辦理異地就醫(yī)。

2．如何申請異地就醫(yī)？

由參保人員本人提出申請，至市社保中心醫(yī)療工傷生育待遇綜合業(yè)務(wù)窗口辦理異地就醫(yī)手續(xù)。須提供以下資料：（1）身份證；（2）居住地派出所證明或《居住證》；（3）《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《江蘇省社會保障卡》（需同時(shí)開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算則僅限《江蘇省社會保障卡》）；（4）代辦需同時(shí)提供代辦人身份證，并填寫《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案表》（一式兩份），選擇實(shí)際居住地3家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一式兩份）就診。

3.異地就醫(yī)有哪些注意事項(xiàng)?

異地就醫(yī)自辦理之日起生效，6個(gè)月內(nèi)不能取消異地就醫(yī)或變更醫(yī)院。未辦異地就醫(yī)審批手續(xù)，在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（急診、住院、門診大病除外）不予報(bào)銷補(bǔ)助。辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，其《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《江蘇省社會保障卡》在本市醫(yī)保定點(diǎn)單位的使用功能予以自動封鎖（常州大市范圍內(nèi)除外）。

4.長期住在金壇、溧陽的參保人員可以直接刷卡結(jié)算嗎？

在金壇人民醫(yī)院、金壇中醫(yī)院、溧陽人民醫(yī)院、溧陽中醫(yī)院等已開通常州醫(yī)保的定點(diǎn)單位，可以直接刷卡就醫(yī)。

5．辦理上海異地就醫(yī)的人員醫(yī)療費(fèi)如何處理？

已辦理過上海異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，醫(yī)療費(fèi)可以在市社保中心醫(yī)療工傷生育待遇綜合業(yè)務(wù)窗口審核報(bào)銷，也可在上海市黃浦區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心報(bào)銷，地址：上海市魯班路390號，電話：021-63030099。

6.辦理異地就醫(yī)手續(xù)后醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷？

請于工作日至社保中心醫(yī)療工傷生育待遇綜合業(yè)務(wù)窗口等候?qū)徍耍瑘?bào)銷須提供的資料：（1）本人和代辦人身份證；（2）《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《江蘇省社會保障卡》；（3）有效發(fā)票原件；（4）詳細(xì)清晰的醫(yī)療費(fèi)用分類匯總清單；（5）門診病歷，出院記錄（住院提供）；（6）參保人員本人銀聯(lián)借記卡。

7.未辦理異地就醫(yī)、市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)如何處理？

A、未辦手續(xù)的參保人員在異地患急病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑門診病歷、出院記錄、發(fā)票原件、清單、《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《江蘇省社會保障卡》、本人和代辦人身份證、本人銀聯(lián)借記卡至市社保中心醫(yī)療工傷生育待遇綜合業(yè)務(wù)窗口審核，符合急診規(guī)定的按我市市本級醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷。  

B、未辦手續(xù)直接在外地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（限住院和門診大病），可攜帶《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《江蘇省社會保障卡》、本人和代辦人身份證、發(fā)票原件、清單、門診病歷、出院記錄、本人銀聯(lián)借記卡至市社保中心申請補(bǔ)助，醫(yī)保基金按照規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的50%給予補(bǔ)助。

C、符合高校管理規(guī)定的參保大學(xué)生在實(shí)和寒暑假、因病休學(xué)等法定不在校期間，需在高校所在地之外治療的，可到實(shí)當(dāng)?shù)鼗驊艏�所在地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，持《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《江蘇省社會保障卡》、高校相關(guān)證明、門診病歷、出院小結(jié)、發(fā)票原件、清單、本人銀聯(lián)借記卡到市社保中心醫(yī)療工傷生育待遇綜合業(yè)務(wù)窗口審核報(bào)銷。

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

1.什么是異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

我市參保人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)（市外轉(zhuǎn)院）手續(xù)并確認(rèn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在異地就醫(yī)時(shí)直接刷卡結(jié)算就醫(yī)費(fèi)用。

2.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算有哪幾種？

省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算兩種。辦理省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，門診、住院待遇均可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算按上級要求，目前僅支持住院待遇聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

3.什么人可以申請異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

異地長期居住的參保人員；因病經(jīng)參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確需轉(zhuǎn)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人員。

4.如何申請異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

參保人員至社保中心醫(yī)療工傷生育待遇綜合業(yè)務(wù)窗口申請辦理方可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

A、異地長期居住人員須提供以下資料：（1）身份證；（2）居住地派出所證明或《居住證》；（3）《江蘇省社會保障卡》；（4）代辦需同時(shí)提供代辦人身份證，并填寫《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案表》（一式兩份）。

 B、市外轉(zhuǎn)院人員須提供以下資料：（1）身份證；（2）《江蘇省社會保障卡》；（3）具備市外轉(zhuǎn)院權(quán)限醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診意見的《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院（診）備案表》，經(jīng)市本級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確認(rèn)后。

5.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算有哪些注意事項(xiàng)？

A、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，受就醫(yī)地及其定點(diǎn)醫(yī)院是否支持聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的限制。

B、辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在本市醫(yī)保定點(diǎn)單位的使用功能予以自動封鎖。

如果2018年度市本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受標(biāo)準(zhǔn)有新政策規(guī)定的，按新政策規(guī)定執(zhí)行。您想進(jìn)一步了解我市市本級居民醫(yī)保的政策規(guī)定及具體辦理流程,可致電0519-12333咨詢，也可登錄市人力資源和社會保障局官網(wǎng)www.czhrss.gov.cn