2019年泰州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒(méi)有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國(guó)務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問(wèn)題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年泰州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年泰州居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于泰州居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

一章 總則

第一條 為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)全民醫(yī)保體系健康發(fā)展，根據(jù)江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度相關(guān)政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》（蘇人社發(fā)〔2017〕341號(hào)）和市政府辦公室《關(guān)于全面建立泰州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（泰政辦發(fā)〔2016〕141號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）市級(jí)統(tǒng)籌堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，實(shí)行“五統(tǒng)一、一調(diào)劑”，即統(tǒng)一基本政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一定點(diǎn)管理，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金機(jī)制，建立保障水相對(duì)較高、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力相對(duì)較強(qiáng)、業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌制度。

第二章 參保管理

第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對(duì)象為具有泰州市戶籍的城鄉(xiāng)居民或持有泰州市居住證的非本市戶籍人員，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生及非在校未成年人（以下簡(jiǎn)稱未成年人）。參保人員按參保地屬地管理，各類學(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）就讀的在校學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不受戶籍限制。

第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的辦法統(tǒng)一籌集，并實(shí)行年度躉交的籌資制度。全市嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省規(guī)定的籌資政策，政府財(cái)政補(bǔ)助納入財(cái)政預(yù)算安排，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由市統(tǒng)一規(guī)定。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳納的費(fèi)用使用財(cái)政監(jiān)制的繳費(fèi)票據(jù)，已實(shí)現(xiàn)線上自助繳費(fèi)的可使用電子繳費(fèi)憑證。

第五條 城鄉(xiāng)居民(除在校學(xué)生外)憑身份證、戶口簿或居住證到戶籍所在地或居住地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障所或社區(qū)（村）勞動(dòng)保障工作站辦理參保手續(xù)，通過(guò)社區(qū)社保一體機(jī)、指定銀行網(wǎng)點(diǎn)、泰州人社APP等方式繳費(fèi)。泰州市內(nèi)在校學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，由所在學(xué)校負(fù)責(zé)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，借讀學(xué)生由實(shí)際就讀學(xué)校辦理。最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、享受政府基本生活保障的孤兒、低收入家庭中的重度精神病患者等困難群體，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由民政部門確認(rèn)后納入?yún)⒈＞戎�群體，每年集中繳費(fèi)期前統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》（一二級(jí)且喪失勞動(dòng)能力）的特困人員，享受參保費(fèi)用部分免繳，特困家庭（持有困難群體證件）中的在校學(xué)生及特困未成年人免繳參保費(fèi)用，減免費(fèi)用部分由財(cái)政部門按規(guī)定給予補(bǔ)助。有其他參保費(fèi)用減免政策的從其規(guī)定。

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。每年10月1日至12月31日為集中繳費(fèi)期，繳納下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用。未在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的或中止參保的居民，自其參保繳費(fèi)到賬或再次參保并繳費(fèi)到賬之日起，三個(gè)月后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。當(dāng)年度大中專畢業(yè)生、外市戶口遷入人員、退役人員、刑滿釋放人員從參保繳費(fèi)到賬次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

新出生嬰兒在出生后三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)，自其出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷，其中新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時(shí)涉及跨年度的，足額繳納2個(gè)年度的參保費(fèi)用后，從出生之日起按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。

未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新入學(xué)學(xué)生，入學(xué)當(dāng)年在集中繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用，自當(dāng)年9月1日開始按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。

參保人員在集中繳費(fèi)期內(nèi)若出現(xiàn)死亡、轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）或關(guān)系轉(zhuǎn)出參保地等情形，已繳的次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用可辦理退費(fèi)，其他情形不得退費(fèi)。

在泰州市范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，僅可在集中繳費(fèi)期內(nèi)變更下年度參保關(guān)系。

第七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)登記制度，屬地參保管理，核發(fā)社會(huì)保障卡。

第八條 已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，就業(yè)后由單位繳納職工醫(yī)保的，在繳費(fèi)到賬次日起享受職工醫(yī)保待遇；以靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，僅可在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期變更，繳費(fèi)到帳后按規(guī)定從下一自然年度享受職工醫(yī)保待遇。已參加職工醫(yī)保的人員，因生活困難等原因轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，在其停繳職工醫(yī)保后三個(gè)月內(nèi)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用的，自繳費(fèi)到賬次月起開始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；超過(guò)三個(gè)月的，自繳費(fèi)到賬三個(gè)月后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

城鄉(xiāng)居民不能同時(shí)參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不得重復(fù)享受職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第三章 就醫(yī)管理

第九條 參保人員就醫(yī)實(shí)行基層首診、分級(jí)診療、轉(zhuǎn)診審批、雙向轉(zhuǎn)診的制度。參保人員選擇參保地內(nèi)一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（在校學(xué)生和未成年人暫不實(shí)行）。到泰州市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需經(jīng)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，已轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可直接在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診。因醫(yī)療條件限制需要轉(zhuǎn)診參保地外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需經(jīng)參保地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后轉(zhuǎn)出。

第十條 參保人員在已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)優(yōu)先使用本人社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算；在未實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，后憑住院發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)（或出院記錄）、社會(huì)保障卡和轉(zhuǎn)診（或異地就醫(yī)）審批表等材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄統(tǒng)一執(zhí)行江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳出臺(tái)的《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2018年版）》，診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍統(tǒng)一執(zhí)行泰州市人力資源和社會(huì)保障局出臺(tái)的《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》，自付比例按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄統(tǒng)一執(zhí)行。以上目錄和標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員按照相關(guān)政策享受門診慢性病種、特殊病種待遇。參保人員因患本辦法規(guī)定的慢性病種、特殊病種需向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案后方可享受相關(guān)待遇。慢性病種、特殊病種、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)、特殊藥品申報(bào)審核參照職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

第四章 待遇標(biāo)準(zhǔn)

第十三條 按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用的參保人員按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

（一）門診醫(yī)療待遇

1.門診統(tǒng)籌

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員連續(xù)合理治療至痊愈（未有間斷為一次，一般不超過(guò)7天），在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為30元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上報(bào)銷50%，年內(nèi)累計(jì)最高報(bào)銷500元。其中對(duì)實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站限額150元。

2.門診慢性病、特殊病報(bào)銷

參保人員經(jīng)審核確認(rèn)患糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥、高血壓Ⅱ期以上、慢性心功能不全二級(jí)及以上、慢性阻塞性肺病中度（二級(jí)）及以上、心臟瓣膜置換術(shù)后、肝硬化（失代償期）、難治性腎病綜合癥、腦性癱瘓、慢性腎功能不全失代償期及以上、耐多藥肺結(jié)核、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎等慢性病種，政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例按照參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別為：一級(jí)60%、二級(jí)及以上50%，轉(zhuǎn)參保地外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，每人每年總費(fèi)用最高限報(bào)2300元。

參保人員（不含在校學(xué)生和未成年人）經(jīng)審核確認(rèn)患惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎（肝功能衰竭）、器官移植后的抗排異藥物治療等特殊病種，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷比例為75%。

在校學(xué)生和未成年人因患白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等特殊病種在門診進(jìn)行專科治療的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷比例為75%。

參保人員患嚴(yán)重精神障礙的，政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用按每月800元的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷封頂。

3.學(xué)生和未成年人意外傷害待遇

學(xué)生和未成年人因意外傷害而發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，100元（含100元）以內(nèi)不予報(bào)銷，100元以上部分按照90％的比例予以報(bào)銷，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)報(bào)銷總額最高不超過(guò)8000元。

（二）住院醫(yī)療待遇 

參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人自付、起付標(biāo)準(zhǔn)以上按比例報(bào)銷的辦法。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)

泰州市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，轉(zhuǎn)泰州市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元。年度內(nèi)二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，但不低于400元；15日內(nèi)因同一病種再次入院視同一次住院，如在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按就高原則收取；普通病種同一年度內(nèi)連續(xù)住院時(shí)間每超過(guò)90天，視同另一次住院，需再次收取起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；患惡性腫瘤、腎功能衰竭需透析以及器官移植的，其門診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費(fèi)用，同一結(jié)算年度內(nèi)只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；跨年度連續(xù)住院的，本次住院出院時(shí)新的結(jié)算年度內(nèi)費(fèi)用不收起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，新的結(jié)算年度再次入院的按年度第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)收取。

2.分段報(bào)銷比例

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生政策范圍內(nèi)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上6萬(wàn)元以下的住院費(fèi)用：參保地內(nèi)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分為一級(jí)報(bào)銷85%，二級(jí)報(bào)銷70%，三級(jí)報(bào)銷68%，轉(zhuǎn)泰州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷68%。參保人員發(fā)生政策范圍內(nèi)6萬(wàn)元以上、20萬(wàn)元以下的住院費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金報(bào)銷68%。同時(shí)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用68%的基本報(bào)銷比例政策。靖江市、泰興市、興化市可根據(jù)各地實(shí)際，報(bào)銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上可上下浮動(dòng)，但政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例不得低于國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定。

未按規(guī)定轉(zhuǎn)診直接在參保地二、三級(jí)及參保地外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

3.其他

參保人員經(jīng)門診搶救，住院前24小時(shí)內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用參照住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。因門診體外沖擊波碎石、白內(nèi)障等日間手術(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用參照住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（具體病種另行制訂）。

參保人員患嚴(yán)重精神障礙的，在專科醫(yī)院住院治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用（含普通門診疾病、門診慢性病的治療費(fèi)用），實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按實(shí)結(jié)算，每月5700元封頂支付。參保人員在泰州市內(nèi)專科醫(yī)院就醫(yī)超出封頂線的政策范圍內(nèi)費(fèi)用由專科醫(yī)院承擔(dān)，轉(zhuǎn)泰州市外專科醫(yī)院就醫(yī)超出封頂線的政策范圍內(nèi)費(fèi)用由參保人員承擔(dān)。住院治療精神疾病期間由于其他疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按普通疾病辦法報(bào)銷，不再另收起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

原22種按單病種結(jié)算的疾病，結(jié)算辦法根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2018〕6號(hào)）規(guī)定另行制訂。

（三）門診一般診療費(fèi)、診察費(fèi)

一般診療費(fèi)按相關(guān)規(guī)定實(shí)行定額報(bào)銷。基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室）當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的一般診療費(fèi)（基金支付部分）低于總額基數(shù)的按實(shí)結(jié)算，超過(guò)總額基數(shù)的按總額基數(shù)結(jié)算。

總額基數(shù)計(jì)算方法：依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）前兩年參保人員實(shí)際發(fā)生門診均人次的80%確定該機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)的門診人次數(shù)，每門診人次分別按8元、4元支付，計(jì)算出當(dāng)年一般診療費(fèi)總額基數(shù)。

未實(shí)施基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)不列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金報(bào)銷范圍，已實(shí)施基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可將其納入，換藥、針灸、理療、推拿等按療程只收取一次一般診療費(fèi)。

參保人員在實(shí)施城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診診察費(fèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按最高不超過(guò)6元/次的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（不足6元的按實(shí)報(bào)銷）。超標(biāo)準(zhǔn)的部分不納入門診統(tǒng)籌、門診慢性病種、門診特殊病種統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。

（四）異地就醫(yī)待遇

1、長(zhǎng)期異地居住待遇。參保人員異地居住時(shí)間超過(guò)半年，可在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)，經(jīng)備案后在異地居住地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其在異地居住期內(nèi)在當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按參保地醫(yī)療保險(xiǎn)支付辦法執(zhí)行。異地就醫(yī)人員需要轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，可在異地居住地的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按參保地的轉(zhuǎn)診待遇享受。

靖江市、泰興市、興化市異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照本實(shí)施辦法執(zhí)行。

2、臨時(shí)外出待遇。參保人員在境內(nèi)因旅游、探親、因病回原籍治療等原因，在異地因急診（學(xué)生不限）可就就醫(yī)并提供入院前的急診證明材料，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按參保地醫(yī)療保險(xiǎn)支付辦法執(zhí)行。

第十四條 按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用的參保人員按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇。

（一）資金來(lái)源及籌資標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)、基金結(jié)余等因素適度調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（二）保障范圍

大病保險(xiǎn)主要保障參保人員經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)一定水的住院和門診特殊病種的費(fèi)用，即參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和特殊病種門診發(fā)生的、符合《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2018年版）》和《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的除自費(fèi)費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)用、范圍內(nèi)體內(nèi)醫(yī)用植入材料超過(guò)結(jié)算封頂以上部分的費(fèi)用。

（三）保障水

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)定為1.5萬(wàn)元。個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用超過(guò)1.5萬(wàn)元以上的費(fèi)用實(shí)行分段報(bào)銷。具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：1.5萬(wàn)元至10萬(wàn)元按50%的比例報(bào)銷；10萬(wàn)元以上費(fèi)用，按60%的比例報(bào)銷。困難群體大病保險(xiǎn)待遇按照《市政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市人力資源社會(huì)保障局等部門實(shí)施市區(qū)困難群體大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助幫扶政策的通知》（泰政辦發(fā)〔2017〕115號(hào)）執(zhí)行。結(jié)算年度按本辦法規(guī)定年度執(zhí)行。

第十五條 符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的參保人員，因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍，實(shí)行限額補(bǔ)助，限額標(biāo)準(zhǔn)不低于1500元。政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用低于限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)補(bǔ)助；高于或等于限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。

第五章 基金監(jiān)管

第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金遵循“以收定支、收支衡、略有結(jié)余”原則，實(shí)行財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬、專款專用、收支兩條線管理。

第十七條 征收的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金應(yīng)及時(shí)匯入財(cái)政社保基金專戶。不在集中繳費(fèi)期征收的資金，應(yīng)于每月底之前匯入財(cái)政社保基金專戶，財(cái)政部門應(yīng)做好相應(yīng)補(bǔ)助資金的配套工作。當(dāng)年度財(cái)政補(bǔ)助資金在審核后于每年9月30日前劃入財(cái)政社保基金專戶。

第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出按年度編制預(yù)算，根據(jù)預(yù)算按月向財(cái)政部門報(bào)送用款計(jì)劃，經(jīng)財(cái)政部門審核后及時(shí)撥付。

第十九條 當(dāng)年籌集的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金分為風(fēng)險(xiǎn)金、統(tǒng)籌基金（含大病保險(xiǎn)基金）兩部分。風(fēng)險(xiǎn)金為當(dāng)年籌集基金總額的10%，剩余部分為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)基金，大病保險(xiǎn)基金根據(jù)大病保險(xiǎn)規(guī)定提取。

第二十條 建立市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保調(diào)劑金制度，用于衡各市（區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支。每年7月底前，各市（區(qū)）按當(dāng)年籌集基金總額提取風(fēng)險(xiǎn)金后剩余部分的3%上繳，調(diào)劑金總額達(dá)到全市上年度基金支出預(yù)算的20%后暫停提取和繳納。

風(fēng)險(xiǎn)金與調(diào)劑金使用辦法根據(jù)《財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)<社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度>的通知》規(guī)定另行制定。

第二十一條 積極推進(jìn)總額控制下按病種（病組）付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制的落實(shí)，通過(guò)談判協(xié)商確定年度總額控制指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式、支付標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算時(shí)間等，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和激勵(lì)約束機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、基金費(fèi)用結(jié)算辦法等內(nèi)容簽定協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十二條 各市（區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌的組織實(shí)施工作，牽頭組織對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，加大對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理力度，嚴(yán)肅查處違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理規(guī)定、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，檢查中發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。財(cái)政部門應(yīng)做好對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶的管理工作，及時(shí)安排財(cái)政補(bǔ)助資金，統(tǒng)一補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，保障經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生計(jì)生部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作。民政部門應(yīng)做好困難參保人員的繳費(fèi)補(bǔ)助和醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的銜接工作。

第六章 附則

第二十三條 本辦法規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例及年封頂線等政策，將根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的運(yùn)行情況以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水，由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門適時(shí)調(diào)整，及時(shí)向社會(huì)公布。

第二十四條 本辦法由泰州市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十五條 本辦法自2019年1月1日起實(shí)施。原有規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。