2019年黃山城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年黃山城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年黃山居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于黃山居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則

（一）目標(biāo)任務(wù)。對我縣未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險進行制度安排，2015年，參保率達(dá)到96%以上，基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保。

（二）基本原則。

1、醫(yī)保基金堅持以收定支，收支衡，略有節(jié)余原則。

2、屬地管理原則。籌資水、保障標(biāo)準(zhǔn)要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水和各方面承受能力相適應(yīng)。

3、大病和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。以住院費用統(tǒng)籌為主,兼顧門診特殊病、普通門診費用統(tǒng)籌和大病補充保險。

4、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則。資金主要來源于各級財政補助和個人繳費，實行費用分擔(dān)機制。

5、統(tǒng)籌安排的原則。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與大病保險、城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度的銜接。

二、覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水

（一）覆蓋范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）制度主要覆蓋以下各類人群（統(tǒng)稱城鎮(zhèn)居民）：

1、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度保障范圍的城鎮(zhèn)未從業(yè)成年居民（含城鎮(zhèn)老年居民）；

2、城鎮(zhèn)就讀的中、小學(xué)、幼兒園學(xué)生，以及外來投資、流動就業(yè)人員（農(nóng)民工）在城鎮(zhèn)上學(xué)的非本地戶籍子女；

3、全日制職業(yè)學(xué)校在讀的學(xué)生；

4、籍本地城鎮(zhèn)戶和在城鎮(zhèn)定居的未成年人、少年兒童（含新生兒）；

5、按政策規(guī)定可以參加居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)其他人員。

（二）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，按照市政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于黃山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》（黃政辦〔2009〕64號）的要求，在全市范圍統(tǒng)一參保時間和范圍，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水，統(tǒng)一基金征收管理與使用，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和統(tǒng)一醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。在此基礎(chǔ)上，加快推進基金統(tǒng)收統(tǒng)支步伐。

（三）資金籌集。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金籌集由個人繳費和財政補助兩部分組成，2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)為：中小學(xué)生、少年兒童每人每年460元，其他城鎮(zhèn)居民每人每年580元。

1、個人繳費。實行全市統(tǒng)一的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)：中小學(xué)生、少年兒童每人每年80元，其它城鎮(zhèn)居民每人每年200元。有條件的用人單位對其符合參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的職工家屬個人的繳費部分，可以給予適當(dāng)資助。

2、財政補助。2015年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高到380元。其中中央財政每人每年補助216元，省級財政對縣級補助123元；縣級財政配套不低于41元。

3、特殊群體補助。城鎮(zhèn)低保居民中的三無人員、計劃生育特殊困難家庭中的特別扶助對象，個人繳費部分由縣財政給予全額補助；其它城鎮(zhèn)低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和低收入家庭的未成年人，個人繳費部分由縣財政按50%的比例給予補助。

4、審核結(jié)算。政府建立完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補助機制，將財政補助資金納入政府預(yù)算，并保證及時、足額到位。居民醫(yī)保財政補助資金要直接劃入財政專戶。省財政補助資金審核結(jié)算辦法按照省財政廳、人力資源和社會保障廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助資金申報審核有關(guān)問題的通知》（財社〔2011〕2451號）和《轉(zhuǎn)發(fā)財政部 人力資源社會保障部 衛(wèi)生部關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療地方財政補助資金考核辦法的通知》（財社〔2013〕11號）文件規(guī)定執(zhí)行。

（四）參保繳費。

1、參保登記。城鎮(zhèn)居民按自愿的原則，在居住地參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民和未就學(xué)的少年兒童，在本人戶口所在地（或定居地）的城鎮(zhèn)街道、社區(qū)辦理參保登記，匯總造冊后，由所在社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)一到縣的社會保險經(jīng)辦（征繳）機構(gòu)辦理參保手續(xù)。城鎮(zhèn)中、小學(xué)、幼兒園的在校學(xué)生，不分戶籍，統(tǒng)一在其就讀的學(xué)校辦理參保登記，按學(xué)年繳費。跨地區(qū)就學(xué)或辦理轉(zhuǎn)學(xué)的大、中、小學(xué)生，不再參加原戶籍地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。已在原戶籍地參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，可按照國家和省有關(guān)規(guī)定及時辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。不得重復(fù)參保。

新生兒統(tǒng)一實行“落地”參保的辦法，按照規(guī)定，在辦理戶口登記的同時辦理參保登記繳費手續(xù)，并自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。

2、費用征收。參保居民個人繳納的醫(yī)保費用由地稅部門負(fù)責(zé)征收，具體按照省地稅局、財政廳、原勞動保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費征收工作的緊急通知》（皖地稅〔2007〕229號）執(zhí)行。

（五）待遇保障。

1、支付范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建個人賬戶。醫(yī)保基金主要用于支付參保居民符合規(guī)定的住院、大病、門診特（慢）病及普通門診等醫(yī)療費用。

2、待遇水。在經(jīng)濟發(fā)展新常態(tài)下，統(tǒng)籌考慮醫(yī)療消費需求、基金支撐能力和參保群眾實際醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)等情況，合理調(diào)整住院、普通門診、門診特殊（慢性）病的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等。注重基本醫(yī)療保險和大病保險政策銜接。適當(dāng)拉開不同層級醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，基金支付重點向基層定點醫(yī)療機構(gòu)傾斜，引導(dǎo)參保群眾在基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，享受更高的醫(yī)療保險待遇。

（1）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院由600元提高到800元。住院報銷比例為：一級醫(yī)院80%（基層定點醫(yī)療機構(gòu)85%）；二級醫(yī)院70%（縣級公立醫(yī)院75%）；三級醫(yī)院65%。參保居民住院及參照住院管理的門診特殊病的醫(yī)療費用實際報銷（兜底報銷）比例應(yīng)不低于35%。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院年度最高支付限額：在校學(xué)生、少年兒童為16萬元；其他城鎮(zhèn)居民為14萬元。

（2）繼續(xù)實施大病保險。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含住院和參照住院管理的特殊慢性病門診醫(yī)療費用），按照基本醫(yī)療保險政策報銷后，一個參保年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)2萬元的部分，大病保險基金按黃人社秘〔2014〕79號規(guī)定比例實行分段計算、累加支付，保障參保人員待遇水。

（3）完善門診統(tǒng)籌。在重點保障住院和門診特殊病醫(yī)療費用的基礎(chǔ)上，進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌辦法，調(diào)整居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付比例及支付限額，一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在約定的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門診醫(yī)療費用，先由個人累計承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)50元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金支付比例由60%提高到70%，單次門診統(tǒng)籌基金支付限額由80元提高到100元，年度門診統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為300元。

3、建立激勵機制。探索建立籌資水、繳費年限與待遇水掛鉤和居民連續(xù)參保繳費激勵機制。具體按市政府《關(guān)于認(rèn)真做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的實施意見》（黃政〔2008〕13號）執(zhí)行。

三、醫(yī)療保險管理

（一）基金管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶實行統(tǒng)一管理，單獨列賬，專款專用。各級財政部門要按照核定的財政補助資金及時足額撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。各地要注重基金風(fēng)險防范和運行預(yù)警，將基金控制在合理的結(jié)余水，并切實推進內(nèi)控制度落實，加大監(jiān)督檢查力度，既要防止擠占、挪用、騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為，又要充分發(fā)揮基金使用績效。

（二）經(jīng)辦管理服務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作，由各縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)。各地要進一步完善經(jīng)辦規(guī)程，簡便參保、繳費、就醫(yī)、報銷工作程序，做到經(jīng)辦規(guī)程科學(xué)合理，公開透明。

根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要進一步加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)。通過加強社區(qū)社會保障服務(wù)臺建設(shè)、購買服務(wù)、人員培訓(xùn)和提升醫(yī)保信息化管理水等方式，進一步提升經(jīng)辦效能。同級財政部門要按照規(guī)定做好相關(guān)經(jīng)費保障工作。

（三）醫(yī)療服務(wù)管理。參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民的特點，完善居民醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策，合理確定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)范圍；加強和完善醫(yī)療定點協(xié)議管理，嚴(yán)格規(guī)范定點機構(gòu)的服務(wù)行為，實行定點機構(gòu)準(zhǔn)入和退出的動態(tài)管理機制；全面推行定點醫(yī)療機構(gòu)分級、分類管理；探索建立醫(yī)保醫(yī)師制度。

（四）支付方式改革。積極探索醫(yī)療保險支付方式改革，結(jié)合本地實際，進一步健全基金預(yù)決算制度，全面落實醫(yī)療保險付費總額控制，并在此基礎(chǔ)上，推行和完善按病種付費、按人頭付費等多種醫(yī)保付費方式。通過支付方式改革，減少基金支出風(fēng)險和減輕參保患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要繼續(xù)強化對實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這項“民生工程”重要性的認(rèn)識，切實增強工作的大局觀和責(zé)任感，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化部門配合，做好督查指導(dǎo)，抓好貫徹落實，精心組織實施。

（二）強化基礎(chǔ)工作。進一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)工作，確定專人負(fù)責(zé)，按要求做好月度和信息報送工作，進一步暢通省、市、縣（區(qū)）間的情況和信息交流渠道。健全完善參保信息數(shù)據(jù)庫，豐富字段數(shù)據(jù)項，準(zhǔn)確記錄并及時更新參保人員姓名、證件號、身份狀態(tài)、參保情況、聯(lián)系方式等基本數(shù)據(jù)，并按省、市、縣民生辦要求做好社情民意調(diào)查數(shù)據(jù)報送工作。

（三）做好輿論宣傳。堅持正確的輿論導(dǎo)向，繼續(xù)強化居民醫(yī)保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)站等宣傳的同時，要充分發(fā)揮街道社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策內(nèi)容、參保和就醫(yī)結(jié)算程序、典型案例及實施成效等，要將民生工程標(biāo)識廣泛應(yīng)用于宣傳資料、培訓(xùn)資料、宣傳欄、宣傳條幅、醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)站、服務(wù)窗口等各種宣傳載體和場所，增強宣傳的針對性，提高宣傳的有效性，積極引導(dǎo)廣大居民參保續(xù)保，進一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保知曉度和滿意度。