2019年三亞城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年三亞城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年三亞居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于三亞居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

一、城鄉居民基本醫療保險適用人員 (一)具有本市戶籍，未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍內的城鄉居民(含農墾居民); 

(二)本市各高校、中等專業學校、中小學校在校學生; 

(三)經市政府批準，參加城鎮從業人員基本醫療保險確有困難的關閉破產企業退休人員和困難單位職工; 

(四)在本市暫住滿一年及以上，且戶籍地非參保的外來務工人員(男未滿60周歲，女未滿55周歲)。 

二、外來務工人員參加城鄉居民基本醫療所需條件 (一)外來務工人員參保，須同時符合下列兩個條件： 

1、在本市流動就業、短期打工，沒有固定就業單位和穩定勞動關系，或長期居住本市的個體商販和自由擇業人員，其參加城鎮從業人員基本醫療保險確有困難的; 

2、在本市暫住滿一年及以上的。 

外來務工人員在本市用人單位就業并有穩定勞動關系的(含形成事實勞動合同關系的)，由用人單位按照規定參加本市城鎮從業人員基本醫療保險，不再參加本市城鄉居民基本醫療保險。 

(二)長期隨父母在本市上學和生活的外來務工人員子女(含新生兒，但不包括寄戶人員)參保，須符合下列條件之一： 

1、父母一方已在本市參加城鎮從業人員基本醫療保險累計繳費滿1年及以上，且按月正常繳費參保的; 

2、父母一方為本市戶籍且已參加本市的城鎮從業人員或城鄉居民基本醫療保險的。 

三、城鄉居民基本醫療保險籌資標準 (一) 從2015年起，全市取消城鄉居民基本醫療保險一檔、二檔繳費標準，執行全省統一的個人繳費標準。個人繳費標準為：成年人每人每年100元，未成年人每人每年50元。 

(二) 重度殘疾人、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人、無城鎮職工基本醫療保險的城鎮優撫對象參保所需個人繳費部分財政全額補助;城鎮非重度殘疾人參保所需個人繳費部分財政補助50%。所需資金從市城鄉醫療救助資金中列支。 

(三)被征收土地農民所需的個人繳費部分，因累計征地失去70%及以上農用地的，市財政每年按繳費標準全額代繳;因累計征地失去50%及以上不足70%的，市財政每年按繳費標準的50%代繳。市財政代繳參保費的期限最長為20年。 

四、參保繳費時間及醫療保障期限 2015年度城鄉居民基本醫療保險的收繳時間為：2014年10月 15日至12月25日，逾期不再收繳。醫療保障執行期為：2015年1月1日至12月31日。 

本市轄區內的大中專院校學生按未成年人參保繳費，入學當年繳費參保的，按學年享受城鄉居民基本醫療保險待遇;在校期間連續繳費參保的，畢業后仍可享受已繳費參保自然年度的城鄉居民基本醫療保險待遇。 

五、參保繳費所需證件資料及辦理程序 (一)本市戶籍城鄉居民參保，持戶口簿、身份證及其復印件，1寸照片1張(城鄉低保、人員、殘疾人附帶有效低保、殘疾證件及其復印件1張)，以家庭為單位到社區、村(居)委會或農場、學校指定的繳費點申報，填寫《申請人員登記表》，由經辦人員核對申報資料后錄入計算機信息系統。 

(二)非本市戶籍的外來務工人員需填寫《三亞市外來務工人員參加城鄉居民基本醫療保險申報核定表》，還需由現住地社區、村(居)委會在《申報核定表》上加具證明意見和蓋章確認。該表可向現住地社區、村(居)委會或各區社保部門領取。 

1、外來務工人員及其子女同時參保的，需提供： 

(1)《三亞市外來務工人員參加城鄉居民基本醫療保險申報核定表》; 

(2)戶口簿、身份證原件和復印件，1寸照片1張; 

(3)小孩的戶口簿不能證實與父母關系時，需提供出生證明; 

(4)本市暫住證或人口信息卡; 

(5)戶籍地非參保證明(城鎮戶口提供居民醫保、農村戶口提供新農合非參保證明); 

2、外來務工人員子女單獨參保的，需提供： 

(1)《三亞市外來務工人員參加城鄉居民基本醫療保險申報核定表》; 

(2)已參保父母一方的身份證原件和復印件; 

(3)小孩的戶口簿原件和復印件，1寸照片1張; 

(4)小孩的戶口簿不能證實與參保父母關系時，需提供出生證明; 

(5)本市暫住證或人口信息卡; 

(6)戶籍地非參保證明(城鎮戶口提供居民醫保、農村戶口提供新農合非參保證明)。 

六、 新生兒實行“落地參保”政策 從2014年1月1日起，全市取消“母嬰捆綁”政策，所有新生兒統一執行“落地參保”政策。 

(一)“落地參保”實施范圍 

具有本市戶籍的城鎮從業人員、城鎮居民、農村居民，其新生兒均執行落地參保政策。非本市戶籍，但夫妻一方參加本市城鎮從業人員或城鄉居民基本醫療保險的，其新生兒均可享受“落地參保政策”，不受戶籍限制。但不得重復享受戶籍所在地醫療保險待遇。 

(二)“落地參保”費補繳程序 

新生兒在出生當年內，其法定監護人憑新生兒的戶口本、出生證原件和復印件(非本市戶籍新生兒，附帶其監護人參加本市醫療保險的有關憑證)在市社保局辦理參保登記，并在市社保局設定的征收點同時補繳出生當年的醫療保險費。 

(四)“落地參保”費補繳時段與待遇享受 

新生兒出生后4個月內辦理參保登記手續繳納出生當年保險費的，可享受自出生之日至出生次年12月的城鄉居民醫療保險待遇;出生4個月后辦理參保登記手續繳納出生當年保險費的，可享受繳費次月至出生次年12月的城鄉居民醫療保險待遇。 

符合參保條件且在辦理戶籍登記前因病搶救無效死亡的新生兒，自出生之日起4個月內，其法定監護人可憑新生兒死亡證明到市社保局補辦該新生兒參加城鄉居民醫療保險手續，按有關規定報銷住院救治的醫療費用。 

七、參保人員城鄉居民基本醫療保險待遇 (一)住院醫療待遇 

1、在一個年度內首次住院(含門診特殊疾病治療)的，統籌基金起付標準為：一級醫院100元，二級醫院300元，三級醫院350元。 

在一個結算年度內住院的，起付線累計結算。重度殘疾人、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人、無城鎮職工基本醫療保險的城鎮優撫對象不設起付線。? 

2、統籌基金支付比例為：一級醫院90%，二級醫院75%，三級醫院65%。 

3、統籌基金年累計最高支付限額為15萬元。 

(二)門診特殊病種待遇 

參保人員患有特殊疾病在門診就醫所發生的符合規定的醫療費，按住院標準、按月定額給予支付。 

門診特殊病種共26種：(1)各種惡性腫瘤放療化療;(2)慢性腎功能衰竭;(3)尿毒癥血透、腹透治療;(4)器官移植術后抗排異治療;(5)帕金森氏綜合癥;(6)腦中風偏癱;(7)高血壓Ⅲ期;(8)重癥糖尿病;(9)再生障礙性貧血;(10)精神分裂癥;(11)結核病活動期;(12)肝膽泌尿系結石體外震波碎石治療;(13)肝硬化失代償期;(14)慢性活動型肝炎;(15)小兒腦性癱瘓;(16)系統性紅斑狼瘡;(17)慢性風濕熱、風濕性心臟病、重癥類風濕性關節炎;(18)冠狀動脈搭橋術后;(19)冠狀動脈支架植入術后;(20)缺血性心肌病;(21)中重癥癲癇大發作;(22)重癥肌無力;(23)真性紅細胞增多癥;(24)血友病;(25)陣發性睡眠性血紅蛋白尿;(26)地中海貧血。 

(三)門診統籌待遇 

參保人員在本市轄區內的基層定點醫療機構，包括農村衛生院、社區衛生服務中心(站)、農場醫院及村衛生室門診就醫，其普通門診待遇按規定給予支付。支付標準是：不設起付線，不限定支付次數，所符合規定的門診醫療費按50%支付;封頂線為：每人每年250元。 

(四)重大疾病保障病種與待遇 

1、重大疾病救治病種：尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染，肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂以及兒童地中海貧血等共21類。 

2、重大疾病支付標準：按有效費用，二級醫療機構支付85%，三級醫療機構支付80%，年度最高支付限額20萬元。 

(五)其他醫療待遇 

1、參保患者未經辦理轉診手續而到省外異地就醫的(急搶救除外)，其符合規定的住院費用按35%給予支付。 

2、參保人員在本市轄區內的基層定點醫療機構，包括農村衛生院、社區衛生服務中心(站)、農場醫院及村衛生室就醫，享受國家基本藥物零差價和一般診療費報銷。一般診療費的收費和支付標準為：衛生院(含社區衛生服務中心站、農場醫院)每門診人次收費10元，報銷8元，個人自付2元;村衛生室每門診人次收費6元，報銷5.5元，個人自付0.5元。 

3、未成年人意外傷害導致死亡的，可一次性補償3萬元。有下列情形的，不予支付補償金： 

(1)自殺死亡的; 

(2)酗酒或者吸毒死亡的; 

(3)應當由第三人負擔的; 

(4)在境外死亡的; 

(5)因其他違法犯罪行為導致死亡的。 

4.門診小手術納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍。門診小手術是指一些輕微的疾病，在門診即可做的手術，包括眼科、耳鼻喉科、普外、兒外、膽道鏡等以前需要住院手術，現在改在門診能進行的手術，納入統籌基金支付范圍。其他支付范圍、起付標準、支付比例等執行與住院手術相同標準。 

八、定點醫療機構就醫費用報銷程序 在定點醫療機構(包括市轄區內的定點醫療機構及與我市有協議的省內其他定點醫療機構)住院治療的，出院當日憑有效證件和住院資料到經治醫院社保結算窗口報銷，其報銷費用由經治醫院以直接減免的方式給予支付。 

報銷需提供的證件和資料有：(1)《城鄉居民基本醫療保險證》;(2)戶口薄或身份證原件與復印件，外來務工人員同時提供本市暫住證或人口信息卡及戶籍地非參保證明;(3)疾病診斷書(外傷附帶住院病歷和意外受傷證明);(4)出院小結;(5)醫藥費用明細清單;(6)收費發票;(7)醫保經辦機構要求提供的其他資料。 

九、轉診(異地)就醫辦理與報銷 (一)轉診(異地)就醫手續辦理 

1、轉診審批辦理：因病情需要轉到省外醫院住院治療的，由市社會保險經辦機構指定的二級以上(含二級)定點醫院主診醫師填寫《三亞市城鄉居民基本醫療保險轉診審批表》，經科室主任及醫院醫保科領導簽署意見后送市社會保險經辦機構核準。 

2、異地居住就醫辦理：異地居住人員、外出打工人員因病住院治療，非本市戶籍學生寒暑假期間因病住院治療，或臨時因事外出期間患急性病的人員，在住院后的7個工作日內將所住醫院科室名稱、床號和醫院的聯系電話報市社會保險經辦機構備案，并辦理相關手續(聯系電話：88691663)。 

(二)轉診(異地)醫療費報銷 

1、報銷程序：因病情需要轉院到省外定點醫療機構住院治療的，所發生的醫療費用先由個人墊付，出院后憑有效證件和住院資料到市社會保險事業局辦理報銷。 

2、所需證件與資料：(1)《城鄉居民基本醫療保險證》;(2)戶口薄或身份證原件與復印件，外來務工人員同時提供本市暫住證或人口信息卡及戶籍地非參保證明;(3)轉診審批表，外出務工人員、異地居住人員、非本市戶籍學生分別提供外出打工單位證明，居住地人口信息證明，學生證(或學校證明)等其他有效證明;(4)疾病診斷書(外傷附帶意外受傷證明);(5)病歷首頁;(6)出院小結;(7)醫藥費用明細清單;(8)收費發票;(9)個人銀行結算賬戶;(10)醫保經辦機構要求提供的其他資料。 

3、注意事項：自行轉院到非公立醫療機構的醫療費用由本人自負。臨時因事外出期間患慢性病的人員，異地治療醫療費用由個人自負。 

十、特殊門診病種證申辦與報銷 (一)《門診特殊病種證》申辦 

1、辦理程序：由患者申請(填寫申請表)，定點醫療機構提出特殊病種門診治療意見，經市社保局審核后發給《門診特殊病種證》。 

2、所需證件與資料：(1)《三亞市基本醫療保險特殊病種門診治療審批表》(在定點醫院領取并填寫);(2)期住院病歷首頁和出院小結(或以往病史資料);(3)申請該病種的檢查化驗報告或鑒定報告;(4)本人身份證(原件及復印件);(5)《城鄉居民基本醫療保險證》;(6)本人期1寸免冠相片1張。 

3、注意事項：《門診特殊病種證》按病種設置有效期限，期滿后需繼續治療的，應重新申請。 

(二)門診特殊病種報銷 

在定點醫療機構就醫的，憑《門診特殊病種證》、發票、費用明細清單(或處方)等資料在定點醫療機構社保結算窗口報銷;轉診后在省外門診治療的，憑《門診特殊病種證》、發票、費用明細清單(或處方)、轉診證明、個人銀行結算賬戶等資料到市社會保險事業局辦理報銷。