2019年清遠城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年清遠城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年清遠居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于清遠居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

參保時間：清城區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記工作于2018年9月1日正式開始，參保繳費期為2018年9月1日至2018年11月30日，  

參保對象：除參加職工基本醫(yī)療保險以外的清城區(qū)戶籍城鄉(xiāng)居民及在本區(qū)域生活工作的外市戶籍城鄉(xiāng)居民。

經(jīng)辦機構(gòu)：區(qū)社保局及區(qū)各街（鎮(zhèn)）人力資源和社會保障服務(wù)所及區(qū)內(nèi)的157個村（社區(qū)）。為方便群眾，建議廣大參保人到居住就的村（社區(qū)）辦理參保登記。

繳費標(biāo)準(zhǔn)：清遠市戶籍城鄉(xiāng)居民、本市轄區(qū)內(nèi)的學(xué)生和持有本市轄區(qū)內(nèi)居住證的非本市戶籍居民醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年220元；非本市戶籍且不持有本市轄區(qū)內(nèi)居住證的居民（學(xué)生除外）個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年719元。

注意事項：在上述時間內(nèi)參保登記并繳費的城鄉(xiāng)居民從2019年1月1日起享受2019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

按照規(guī)定，不及時參保繳費的參保人，不能享受2019年度醫(yī)療保險待遇。請參保人按時辦理參保繳費。

參保流程

一、清城區(qū)戶籍人員參保

需攜帶參保人的戶口簿、經(jīng)辦人的身份證和經(jīng)辦人的銀行卡到戶籍所在地的村（社區(qū)）、鎮(zhèn)（街）人力資源保障所或城區(qū)社保局辦理。

二、外市戶籍人員參保

（1）只繳個人部分的人員

1、外市戶籍學(xué)生

清城區(qū)范圍內(nèi)就讀全日制學(xué)校的外市戶籍學(xué)生，需攜帶參保人的戶口簿、在校就讀證明、經(jīng)辦人的身份證和經(jīng)辦人的銀行卡辦理。

2、持有本地居住證的人員

需攜帶參保人的戶口簿、在有效期內(nèi)的居住證或居住證受理回執(zhí)、經(jīng)辦人的身份證和經(jīng)辦人的銀行卡辦理。有居住證的參保人一定要出示居住證，沒有居住證的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需全額自費。

（2）未持有本地居住證的非本市戶籍居民，全額自費

參保人需全額自費，需攜參保人的戶口簿、經(jīng)辦人的身份證和經(jīng)辦人的銀行卡辦理。

三、港澳臺居民參保

攜帶參保人的《港澳居民來往內(nèi)地通行證》和社會保障卡、經(jīng)辦人的身份證和經(jīng)辦人的銀行卡辦理。

四、外國籍人員參保，以下兩類人員可參保

（1）學(xué)生參保，在清城區(qū)內(nèi)就讀全日制學(xué)校的外國國籍學(xué)生可參保，需先持護照到社保卡中心辦理社保卡，待領(lǐng)取社保卡后，持參保人的護照、社保卡、就讀學(xué)校出具的在校證明、經(jīng)辦人的身份證和經(jīng)辦人的銀行卡到城區(qū)社保局辦理。

（2）越南籍女性，在當(dāng)?shù)厣�活居住，與清城區(qū)男性居民存在若干年的事實婚姻，因各種歷史原因，一直未能入戶。需先持護照到社保卡中心辦理社保卡，待領(lǐng)取社保卡后，持參保人的護照、社保卡、所居住村出具的事實婚姻證明、經(jīng)辦人的身份證和經(jīng)辦人的銀行卡到城區(qū)社保局辦理。

五、符合政策的特殊人員

由區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)計局、區(qū)殘聯(lián)和區(qū)扶貧辦將符合政策的特殊人員名單整理匯總移交城區(qū)社保局辦理，不需要參保人個人繳費。

五、新生兒參保

（1）免費參保

新生兒出生當(dāng)月，父母其中一方在清遠市參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，新生兒出生一周歲內(nèi)免費享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，可追溯自出生之日起的醫(yī)保待遇，也就是說從出生開始的醫(yī)療費用可以按規(guī)定報銷。父母親需在新生兒一周歲內(nèi)為其辦理參保登記手續(xù)，逾期未辦理的，視為自動放棄待遇。

未入戶的新生兒：父母親一方在城區(qū)或市直參加醫(yī)療保險可在城區(qū)參保；若父母親都不在城區(qū)參保，但在本市其他縣區(qū)參保，父母親一方的戶籍是城區(qū)的，亦可以在城區(qū)參保。

已入戶的新生兒：戶籍地是城區(qū)，新生兒出生時，父母親其中一方在我市參保醫(yī)療保險，可在城區(qū)參保。

辦理流程：攜出生證（醫(yī)院開具的新生兒證明）、父母的身份證和戶口簿（若新生兒已入戶需帶新生兒戶口簿）到參保地辦理新生兒登記

（2）繳費參保

若新生兒出生時，父母其中一方是城區(qū)戶籍，但雙方均未在清遠市范圍內(nèi)繳納城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，新生兒在出生當(dāng)年入戶并參保繳費，繳費后新生兒可從出生當(dāng)月至出生當(dāng)年年底享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

舉個例子：

如新生兒2018年3月5日出生，同年5月入戶城區(qū)，父母均未參保，家屬5月前來辦理該新生兒的參保登記并繳費，此時新生兒的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇由2018年3月5日開始至2018年12月31日，也就是說2018年5月前產(chǎn)生的費用能按規(guī)定報銷。

（3）不能參保

父母親既不是城區(qū)戶籍，又未在城區(qū)參保城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險，該新生兒出生當(dāng)年度不能在城區(qū)參保。

六、可中途參保人員

（1）父母其中一方為城區(qū)戶籍的新生兒一周歲內(nèi)可辦理；

（2）新入戶清城區(qū)人員一年內(nèi)可以辦理；

（3）2019年度，在本市正常參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，中途停保人員。

清遠的醫(yī)療保險報銷比例

職工基本醫(yī)療保險

在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費 按以下規(guī)定結(jié)算：

1.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付設(shè)立最高限額，最高限額(以出院日期為準(zhǔn)累計計算)為24萬元。

2.承擔(dān)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱三級醫(yī)療機構(gòu))800元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱二級醫(yī)療機構(gòu))600元，其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元。

3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分醫(yī)療費，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4萬元(含)，在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前82%，退休后86%;在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前84%，退休后88%;在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前86%，退休后90%;在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前88%，退休后93%。

4萬元以上至24萬元(含)，在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前88%，退休后94%;在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前90%，退休后95%;在其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前92%，退休后96%。

4.統(tǒng)籌基金最高限額以上部分醫(yī)療費，由重大疾病醫(yī)療補助資金和個人共同承擔(dān)，其中重大疾病醫(yī)療補助資金承擔(dān)的比例為：三級醫(yī)療機構(gòu)88%;二級醫(yī)療機構(gòu)90%;其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)92%。

在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費 按以下規(guī)定結(jié)算：

1.先由個人賬戶當(dāng)年資金支付，個人賬戶當(dāng)年資金不足支付的，由個人承擔(dān)一個門診起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用。具體為：退休前的參保人員為1000元;企業(yè)和參照企業(yè)的退休人員為300元;其他退休人員為700元。

2.參保人員退休當(dāng)年的門診起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)保退休待遇審核前后的實際月份分別換算確定。當(dāng)年度個人實際支付的門診起付標(biāo)準(zhǔn)已超過應(yīng)支付部分的，超過部分按80%的比例劃入其個人賬戶的歷年資金。

3.門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前76%，退休后82%;在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前80%，退休后85%;在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前84%，退休后88%;在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前88%，退休后92%。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費 按以下規(guī)定結(jié)算：

1.少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌基金支付設(shè)立最高限額(以出院日期為準(zhǔn)累計計算)，最高限額為18萬元;大學(xué)生醫(yī)保的統(tǒng)籌基金支付不設(shè)最高限額。

2.承擔(dān)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：三級醫(yī)療機構(gòu)800元，二級醫(yī)療機構(gòu)600元，其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元。

3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例按以下規(guī)定支付：

(1)少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至18萬元(含)，在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔(dān)70%;在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔(dān)75%;在其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔(dān)80%。

18萬元以上部分醫(yī)療費，由政府統(tǒng)籌安排城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療補助資金，按照70%的比例予以補助。

(2)大學(xué)生醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至18萬元(含)，在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔(dān)70%;在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔(dān)75%;在其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔(dān)80%。

18萬元以上部分醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金支付80%。

在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費 按以下規(guī)定結(jié)算：

1.先由個人承擔(dān)一個門診起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，具體為300元。其中，其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔和二檔的參保人員自愿選擇定點在居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的，其門診醫(yī)療費不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：

(1)少兒醫(yī)保和大學(xué)生醫(yī)保的參保人員：在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔(dān)40%;在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔(dān)50%;在其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔(dān)70%。

(2)其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔的參保人員：在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔(dān)40%;在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔(dān)50%;在其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔(dān)70%。其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔的參保人員：在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔(dān)25%;在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔(dān)35%;在其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔(dān)60%。