2019年潮州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年潮州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年潮州居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于潮州居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

第一部分 城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保流程

一、參保繳費(fèi)

（一）參保對象    年滿16周歲（不含在校學(xué)生），具有本縣戶籍，不符合城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保條件的農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，可在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。

（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)    城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為每年120元、240元、360元、480元、600元、960元、1200元、1800元、2400元、3600元十個(gè)檔次。參保人可以自主選擇其中一個(gè)檔次，多繳多得。

（三）首次參保辦理和續(xù)繳費(fèi)時(shí)間

每年1至12月。

（四）首次參保辦理流程

第一步，自備參保人第二代身份證原件及復(fù)印件和戶口簿原件及復(fù)印件（身份證需復(fù)印正反面，將戶口簿戶主頁和參保人頁復(fù)印在同一A4紙上），如由他人代理需提供代理人身份證原件及復(fù)印件。

第二步，持自備資料到所在村（居）委進(jìn)行申請。村（居）委工作人員對資料核對確認(rèn)，指導(dǎo)參保人填寫《參保信息登記表》，并對相關(guān)資料加蓋公章。

第三步，由村（居）委的協(xié)管員攜帶已經(jīng)審核通過的相關(guān)參保資料和需繳納的保險(xiǎn)費(fèi)到指定郵政儲蓄銀行網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行辦理。參保人也可攜帶相關(guān)材料直接到指定郵儲銀行網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行辦理。

第四步，攜相關(guān)資料到郵政儲蓄銀行網(wǎng)點(diǎn)辦妥錄入繳費(fèi)手續(xù)后，領(lǐng)取《廣東省城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶專用折》。

（五）已參保續(xù)繳費(fèi)辦理流程

1.集中繳費(fèi)：由村（居）委會(huì)統(tǒng)一組織繳費(fèi)。

2.個(gè)人繳費(fèi)：參保人攜《廣東省城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶專用折》到指定郵政儲蓄銀行網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行辦理。

（六）退保條件

參保人已參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，但未達(dá)到申領(lǐng)待遇的條件，如因中途死亡、出國定居或已領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老待遇的，可以申請注銷退保，領(lǐng)回個(gè)人賬戶余額。

二、待遇享受

（一）養(yǎng)老金計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金待遇由基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個(gè)人賬戶養(yǎng)老金組成，終身支付。

我省的基礎(chǔ)養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)為每人每月120元（按照2017年1月的標(biāo)準(zhǔn)）。個(gè)人賬戶養(yǎng)老金的月計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為：個(gè)人賬戶全部儲存額÷計(jì)發(fā)月數(shù)（60周歲為139）。個(gè)人賬戶儲存額發(fā)放完后，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府負(fù)責(zé)按照原標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)發(fā)放個(gè)人賬戶養(yǎng)老金。如參保人死亡的，個(gè)人賬戶余額可以依法繼承。

（二）養(yǎng)老金申領(lǐng)條件    參保人達(dá)到下列條件之一的，可以按月領(lǐng)取養(yǎng)老金：

（1）在2010年10月實(shí)施原新農(nóng)保和2012年5月實(shí)施城居保制度時(shí)，已年滿60周歲（即農(nóng)業(yè)戶口1950年10月前出生、非農(nóng)戶口1952年5月前出生），未享受職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇以及國家規(guī)定的其他養(yǎng)老待遇的，不用繳費(fèi)，可以申請按月領(lǐng)取基礎(chǔ)養(yǎng)老金。

（2）在2010年10月實(shí)施原新農(nóng)保和2012年5月實(shí)施城居保制度時(shí)，小于60周歲大于45周歲（即農(nóng)業(yè)戶口1950年10月至1964年12月出生、非農(nóng)戶口1952年5月至1966年12月），從制度實(shí)施時(shí)按年繳費(fèi)至年滿60周歲的，可以申請按月領(lǐng)取養(yǎng)老金。

（3）參保人年滿60周歲但累計(jì)繳費(fèi)年限沒有達(dá)到規(guī)定，可繼續(xù)逐年繳費(fèi)，并享受相應(yīng)的政府繳費(fèi)補(bǔ)貼。逐年繳費(fèi)至65周歲仍然沒有達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，可以一次性補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)至規(guī)定的繳費(fèi)年限后，申請按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，但一次性補(bǔ)繳不享受政府的繳費(fèi)補(bǔ)貼。

（三）養(yǎng)老金申領(lǐng)流程

第一步，自備材料：

1.參保人第二代身份證原件及復(fù)印件和戶口簿原件及復(fù)印件（身份證需復(fù)印正反面，將戶口簿戶主頁和參保人頁復(fù)印在同一A4紙上）。

2.本人在郵儲銀行開戶的銀行活期存折（卡）。

3.城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)信息登記表。

第二步，申領(lǐng)人持上述資料到所在村（居）委申請，村（居）委對資料核定確認(rèn)、加蓋公章。

第三步，村（居）委協(xié)管員持已經(jīng)確認(rèn)加蓋公章的所有資料到指定郵儲網(wǎng)點(diǎn)辦理審核、錄入。參保人也可攜帶相關(guān)材料直接到指定郵儲銀行網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行辦理。

第四步，參保人憑本人在郵儲銀行開戶的銀行活期存折（卡）領(lǐng)取每月養(yǎng)老金。

三、資格認(rèn)證

根據(jù)《關(guān)于開展2017年度城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取資格認(rèn)證與生物特征采集工作的通知》（粵社保函?2017?343號），城鄉(xiāng)居保待遇領(lǐng)取人員在傳統(tǒng)認(rèn)證的同時(shí)，還可同步開展生物特征采集和認(rèn)證。

1、手機(jī)APP人臉識別認(rèn)證

城鄉(xiāng)居保待遇領(lǐng)取人員可通過智能手機(jī)（支持主流安卓4.4以上操作系統(tǒng)和IOS8.0以上操作系統(tǒng)）在廣東省人力資源和社會(huì)保障廳網(wǎng)站掃描二維碼或通過應(yīng)用寶下載“廣東人社APP”。按照系統(tǒng)提示完成賬號注冊，登錄APP后，選擇“城鄉(xiāng)居保領(lǐng)取待遇資格認(rèn)證”模塊，自行認(rèn)證。系統(tǒng)提示沒有參保身份信息或人臉模型未建立的，請選擇其他途徑進(jìn)行認(rèn)證。

2、自助終端認(rèn)證和生物特征采集

城鄉(xiāng)居保待遇領(lǐng)取人員可到就的城鄉(xiāng)居保對外經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)通過廣東省人社智能服務(wù)終端進(jìn)行生物特征認(rèn)證，并同步開展生物特征（含人臉、指紋、指靜脈）采集。

第二部分 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保標(biāo)準(zhǔn)

一、參保對象

1.除參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或享受公費(fèi)醫(yī)療人員之外的本市城鄉(xiāng)居民；

2.城鄉(xiāng)困難群體（重度殘疾、扶貧、低保人員）由縣扶貧辦、縣殘聯(lián)、縣民政局按市縣有關(guān)文件精神統(tǒng)一投保。

二、辦理時(shí)間

2018年9月1日至10月31日為我鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦理2019年參保（續(xù)保）期。超過規(guī)定期限未辦理參保（續(xù)保）繳費(fèi)手續(xù)的，只能于下一年度規(guī)定時(shí)間再參保繳費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人年180元。

三、辦理事項(xiàng)

城鄉(xiāng)居民辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭為參保單位，持戶口簿、第二代身份證原件（沒有第二代身份證號碼的參保人員需持戶口簿到戶籍所在地派出所打印），到戶籍所屬村（居）委會(huì)辦理參保（續(xù)保）登記手續(xù)，如實(shí)填寫《2019年度饒縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)申報(bào)表》一式二份，由村（居）委會(huì)代為填寫的，須由參保家庭代表簽名（或印指紋）確認(rèn)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人年180元，直接用現(xiàn)金向所屬村（居）委會(huì)繳交本戶的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三部分 異地住院、特殊門診及大病保險(xiǎn)報(bào)銷

一、異地住院報(bào)銷

異地住院指在潮州市外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，包括省內(nèi)其他市和省外的醫(yī)院；異地住院的報(bào)銷方式有兩種，一種是在異地醫(yī)院直接報(bào)銷，一種是回參保地社保局報(bào)銷。

1.異地醫(yī)院直接報(bào)銷

潮州市已開通全國多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人到這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院之前進(jìn)行異地就醫(yī)備案登記，出院時(shí)就可以“一站式”結(jié)算，涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、各類醫(yī)保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等的費(fèi)用直接扣除，參保人只結(jié)算應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。這種結(jié)算方式是比較方便的，既省去參保人兩地跑辦理手續(xù)的麻煩，又能及時(shí)減輕住院經(jīng)濟(jì)壓力。

（1）直報(bào)備案：參保人在出院前要進(jìn)行異地住院備案登記（可以到各鎮(zhèn)政府里邊的人社所或者社保局醫(yī)保中心的相應(yīng)窗口辦理）；然后憑受理回執(zhí)及參保憑證即可以在醫(yī)院進(jìn)行住院登記，實(shí)時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。

（2）備案材料：

①住院人身份證或社保卡復(fù)印件（跨省住院必須提供社保卡原件）

②疾病診斷證明或者相關(guān)病歷資料、檢?報(bào)告。

③因外部因素受傷、中毒等意外事故住院：提供入院記錄原件（蓋醫(yī)院公章）

2．回參保地社保局報(bào)銷。

就診醫(yī)院沒有聯(lián)網(wǎng)、新生兒隨母報(bào)銷、或者是參保人出院前沒有進(jìn)行備案登記或者登記信息無效等情況的，住院費(fèi)就只能拿到參保地社保局報(bào)銷。參保人可以自己拿到醫(yī)保中心報(bào)銷，也可以委托鎮(zhèn)政府工作人員辦理。

回參保地報(bào)銷需要材料：1、住院醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（原件加蓋醫(yī)院公章）；2、住院費(fèi)用匯總清單（原件加蓋醫(yī)院公章）；3、疾病診斷證明（原件加蓋醫(yī)院公章）；4、出院小結(jié)或出

院記錄（原件加蓋醫(yī)院公章）；5、住院人社會(huì)保障卡復(fù)印件

特殊情況需要補(bǔ)充其他材料：1、因外部因素受傷、中毒等住院：提供入院記錄原件（蓋醫(yī)院公章）；2、新生兒隨母報(bào)銷：提供出生證明復(fù)印件；3、沒有社保卡的兒童：提供兒童戶口本復(fù)印件、出生證明、父親或母親社保卡復(fù)印件。

無論是異地結(jié)算還是到社保局報(bào)銷，報(bào)銷比例都是一樣的，扣除起付點(diǎn)1200和不能報(bào)銷的費(fèi)用（可報(bào)范圍報(bào)60％）。報(bào)銷都必須在符合報(bào)銷政策的前提下，不符合的不予受理。

二、特殊門診報(bào)銷

（一）含義及特點(diǎn)

1．特定的病種：根據(jù)潮州市規(guī)定，現(xiàn)在有28種疾病可以申請享受特殊門診待遇。這些病大多數(shù)是比較難以治愈的，需要長期用藥。例如：常見的糖尿病、高血壓，還有治療費(fèi)用較高的尿毒癥等。

2．特定的醫(yī)院：申請?zhí)厥忾T診待遇的參保人必須每年確定一家醫(yī)院作為治療醫(yī)院，只有在這家醫(yī)院的門診醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷。醫(yī)院可以根據(jù)參保人的治療需要自由選擇。例如：在潮州市內(nèi)可以選擇潮州市人民醫(yī)院，也可以選擇饒縣人民醫(yī)院，或者基層衛(wèi)生院。

3．特定的用藥和治療：規(guī)定的28種疾病都有各自對應(yīng)的治療方法和輔助用藥，只有與病情相關(guān)的檢查、治療、藥品費(fèi)用才能報(bào)銷。

歸納起來，特殊門診就是患有特定病種的參保人在特定的醫(yī)院使用特定的藥物發(fā)生的門診費(fèi)用。

（二）申請享受特殊門診待遇的手續(xù)

帶病歷和檢查資料到社保局進(jìn)行資格審核，審核通過，確定符合享受待遇要求的，就領(lǐng)取表格到醫(yī)院找醫(yī)生填表蓋章，填完后帶回社保局錄入系統(tǒng)。

注意：1、基層衛(wèi)生院沒有幫病人填表蓋章的資格，只有縣區(qū)級以上醫(yī)院才行。2、病歷、檢?報(bào)告一定要提供原件和復(fù)印件。

（三）特殊門診的報(bào)銷

根據(jù)病人選定的醫(yī)院不同分為兩種情況

1．選定在潮州市內(nèi)醫(yī)院的，直接在醫(yī)院報(bào)銷，病人需保存好特診受理通知書。

2．選定在潮州市外醫(yī)院的，不能在醫(yī)院直接報(bào)銷。一個(gè)自然年度報(bào)銷一次，需要材料為：發(fā)票、門診清單、社保卡復(fù)印件（逐次打印，醫(yī)院蓋章。）

（四）可以報(bào)銷多少錢（不同病種每年的限額不同）

特殊門診限額的計(jì)算方法：（以糖尿病為例）一月份來申請可以享受整年4000元的報(bào)銷上限，如果是二月份來申請就是4000×11／12，三月份申請就是4000×10／12，依此類推。

（五）特殊門診的有效時(shí)限

腦梗塞后遺癥病人、結(jié)核病病人、乙肝病人需要每年重新檢查重新填表申請。其他特診病人申請后待遇永久有效

三、大病保險(xiǎn)報(bào)銷

大病保險(xiǎn)報(bào)銷，即“二次報(bào)銷”。大病保險(xiǎn)的承保機(jī)構(gòu)是中國人保財(cái)險(xiǎn)公司。大病保險(xiǎn)是指參保人的醫(yī)療費(fèi)用超過一定限額，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，可以到再補(bǔ)充報(bào)銷一部分費(fèi)用。服務(wù)辦理點(diǎn)有各鎮(zhèn)人社所、社保局一樓大廳。

大病保險(xiǎn)的報(bào)銷方式有兩種：

1．在醫(yī)院一站式結(jié)算（在市內(nèi)、市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)的）

2．回參保地服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理（住院費(fèi)用回社保局報(bào)銷、特殊困難群體）。

需要的材料有：

①潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表

②醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)收據(jù)

③疾病診斷證明

④本人身份證復(fù)印件

⑤本人活期銀行賬號復(fù)印件