2019年伊犁城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年伊犁城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年伊犁居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于伊犁居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

伊犁州直城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

（試行）

伊州政辦發(fā)〔2017〕48號

第一章  總則

第一條  根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《新疆維吾爾自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見》（新政辦發(fā)〔2016〕93號）、《伊犁州直整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》（伊州政辦發(fā)〔2016〕42號）精神，結(jié)合州直實(shí)際，制定本辦法。

第二條  以建立統(tǒng)一的州直城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為目標(biāo)，按照“六統(tǒng)一”要求（統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理），統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療一體化，建立更加完善、保障更加公、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條  將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。按照“州級統(tǒng)籌，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，分級管理”的原則實(shí)施。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)即在州直范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資政策、待遇水，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程、基金管理、信息系統(tǒng)。

分級管理即以州本級、各縣市為單位分級負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。州人力資源和社會保障局是州直城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的行政主管部門，負(fù)責(zé)州直城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和管理。縣市人力資源和社會保障局協(xié)助州人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)本縣市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和管理。州、縣市社會保險(xiǎn)管理局按照各自職權(quán)范圍，具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付等工作。

各縣市人民政府對本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作負(fù)總責(zé)。　　　　

財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作，落實(shí)配套資金，并將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦所需經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)加強(qiáng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工作。民政部門負(fù)責(zé)提供特困供養(yǎng)人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、五保戶、孤兒和低收入家庭65周歲以上老年人的數(shù)據(jù)信息并配合相關(guān)工作。殘聯(lián)負(fù)責(zé)提供重度殘疾人的數(shù)據(jù)信息，并將參保政策向重度殘疾人宣傳到位。公安部門負(fù)責(zé)提供參保城鄉(xiāng)居民戶籍信息。教育部門負(fù)責(zé)做好大中專院校、中小學(xué)、幼兒園的參保宣傳、登記、繳費(fèi)及相關(guān)協(xié)調(diào)工作。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府或街道辦事處負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)、信息錄入、社會保障卡發(fā)放、政策宣傳、咨詢服務(wù)等工作。財(cái)政、民政、教育、衛(wèi)計(jì)委、公安、殘聯(lián)等相關(guān)部門加強(qiáng)溝通聯(lián)系，確保信息互通、資源共享，按照各自的職責(zé)分工做好配合工作。 

第四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入縣（市）人民政府目標(biāo)考核，各縣市應(yīng)將城鄉(xiāng)居民參保任務(wù)列入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街辦、教育、民政部門的年終考核內(nèi)容。

第五條  堅(jiān)持政府主導(dǎo)，建立以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，大病保險(xiǎn)托底與補(bǔ)充險(xiǎn)(含健康險(xiǎn))為輔的責(zé)任清晰、功能協(xié)調(diào)的多層次保障體系。應(yīng)遵循以下原則：

（一）堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則。逐步提高保障水，建立籌資和保障水與州直經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水及各方面承受能力相適應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

（二）堅(jiān)持州級統(tǒng)籌、統(tǒng)收統(tǒng)支、基金調(diào)劑，堅(jiān)持基金“以收定支、收支衡、略有結(jié)余”的原則。 

（三）堅(jiān)持個人繳費(fèi)參保與政府補(bǔ)助相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則。

（四）堅(jiān)持總額付費(fèi)預(yù)算管理以提高醫(yī)保基金使用效率的原則。

（五）堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

第二章  覆蓋范圍

第六條  統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍包括伊犁州直轄區(qū)內(nèi)原有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療所有應(yīng)參保人員，即覆蓋除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。包括下列人員：

（一）農(nóng)村居民；

（二）城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；

（三）全日制高校、中專、技校、中小學(xué)、幼兒園學(xué)生；

（四）嬰幼兒及未出生的新生兒；

（五）規(guī)定的其他人員。

第七條 年度參保率穩(wěn)定在95%以上。

第三章  資金籌集

第八條  統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助組成（含利息）。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最低個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)每年由自治區(qū)人力資源社會保障部門、財(cái)政部門確定。建立政府和個人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步提高保障待遇。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人繳費(fèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，2018年個人繳費(fèi)180元，各級財(cái)政人均補(bǔ)助460元，以后將根據(jù)自治區(qū)要求，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對象等城鄉(xiāng)困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人繳費(fèi)部分，由民政部門按照伊犁州直醫(yī)療救助相關(guān)政策給予資助。精準(zhǔn)扶貧對象個人繳費(fèi)部分可由幫扶單位或個人資助。

第九條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人繳費(fèi)全面采取非現(xiàn)金收費(fèi)的繳費(fèi)方式，具體以P0S機(jī)刷卡繳費(fèi)、全程電子系統(tǒng)批量代繳、社會保障卡代扣等多種方式繳費(fèi)。

第十條  新生兒參保繳費(fèi)按照《關(guān)于新生兒參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事宜的通知》（伊州人社發(fā)〔2016〕23號）規(guī)定執(zhí)行。

第十一條  城鄉(xiāng)居民以家庭和學(xué)校（含幼兒園、托兒所）兩種方式參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行年繳費(fèi)制度。繳費(fèi)時(shí)間為每年的9月1日至12月31日（未出生的新生兒繳費(fèi)不受繳費(fèi)時(shí)間限制，繳費(fèi)到帳后發(fā)生的費(fèi)用納入報(bào)銷范圍），當(dāng)年繳費(fèi)次年享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，保險(xiǎn)年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。未按規(guī)定繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，不享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四章  保障待遇

第十二條  統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償為“門診統(tǒng)籌”+“住院統(tǒng)籌”+“大病統(tǒng)籌”模式，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院、普通門診、門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)置支付比例和最高支付限額。

（一）一般診療費(fèi)：掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本。參保人員每次就診，參保人員每次就診個人自付1元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付7元。

一般診療費(fèi)服務(wù)內(nèi)容

（二）普通門診。城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)，只限村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單次門診費(fèi)用支付比例分別為80%和90%，鄉(xiāng)級單次門診支付封頂額為30元（含一般診療費(fèi)），年度限額500元；村級單次門診支付封頂額為20元（含一般診療費(fèi)），年度限額300元。

（三）門診慢性病。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種分為兩類18個病種。

一般慢性病：糖尿病、高血壓（2期及以上）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、肺心病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝硬化、普通肺結(jié)核病、精神分裂癥、克汀病、包蟲病、布魯氏桿菌病。    

特殊慢性病：惡性腫瘤門診放化療（含白血病）、血友病、腎功能衰竭、耐多藥肺結(jié)核、苯丙酮尿癥。

支付范圍：符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)慢病使用的藥品、治療和對癥檢查費(fèi)用。

一般慢病符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌資金按照40%的比例支付，統(tǒng)籌最高支付限額2000元。

特殊慢性病中惡性腫瘤患者門診放化療、腎功能衰竭尿毒癥患者門診透析、耐多藥肺結(jié)核的門診醫(yī)藥費(fèi)用按照60%的比例支付，不設(shè)限額。

對于克汀病、結(jié)核病、包蟲病、艾滋病等有專項(xiàng)資金支持的病種，先由專項(xiàng)資金予以補(bǔ)助，之后再由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以支付。

確診程序：參保患者向縣市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門提出申請，并提供縣及縣以上二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效疾病診斷證明書和相關(guān)檢查報(bào)告，經(jīng)縣市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核登記，發(fā)放慢病卡。

（四）住院。城鄉(xiāng)居民在不同等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每次200元；

縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次400元（含民營）；

州級、自治區(qū)級、疆外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次600元；

參保患者每次住院結(jié)算都計(jì)算起付線，縣內(nèi)及縣之間無需轉(zhuǎn)院，縣級以上要嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。凡未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（掛120急救、重癥監(jiān)護(hù)和急診手術(shù)治療除外）或在非定點(diǎn)就醫(yī)的，報(bào)銷比例下浮20%。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌年度按自然年度計(jì)算。在一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)支付限額8萬元。

3.支付比例。城鄉(xiāng)居民在不同等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，符合規(guī)定的部分按照以下比例支付：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)籌基金支付90%；

縣市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付80%（包括民營）；

州級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付60%；

自治區(qū)級、疆外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付50%。

4.重大疾病。22類64種特殊重大疾病按病種限額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，支付不設(shè)起付線，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付70%，大病保險(xiǎn)支付30%。屬22類64種特殊大病：兒童白血病、兒童先心病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥結(jié)核、艾滋病、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂。

（五）對符合計(jì)劃生育政策的城鄉(xiāng)居民孕產(chǎn)婦住院正常分娩的生育醫(yī)療費(fèi)，參照相應(yīng)等級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例予以支付，符合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項(xiàng)資金補(bǔ)助規(guī)定的，先由專項(xiàng)資金予以補(bǔ)助，之后再由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以支付。

第五章   醫(yī)保目錄

第十三條  統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)制定的醫(yī)保藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄。參保居民發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

第六章   醫(yī)療服務(wù)管理

第十四條  統(tǒng)一定點(diǎn)管理。將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ，整體納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。按照“先納入，后規(guī)范”的原則，分級重新進(jìn)行認(rèn)定，經(jīng)審核符合條件的，確認(rèn)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向社會公示，發(fā)放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)識，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行張貼、懸掛。逐步建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)準(zhǔn)入退出和考核評價(jià)機(jī)制。

第十五條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第十六條  城鄉(xiāng)居民就醫(yī)時(shí)，須持統(tǒng)一印制激活的《社會保障卡》作為就醫(yī)的有效憑證。未能及時(shí)領(lǐng)取社會保障卡的城鄉(xiāng)居民，須盡快到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并激活社會保障卡；因個人信息有誤或正在制卡途中等原因未能領(lǐng)取社會保障卡的參保人員，在急診住院時(shí)可申辦《社會保障臨時(shí)卡》就醫(yī)。

第十七條  參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行即時(shí)結(jié)算，即屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“首診”負(fù)責(zé)制。因病情確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，實(shí)行逐級轉(zhuǎn)診。不得以任何理由拒絕、推諉或滯留病人。嚴(yán)格按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則接診城鄉(xiāng)居民、嚴(yán)禁不規(guī)范醫(yī)療行為。

第十九條  積極推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。參保居民應(yīng)首先就在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至縣市以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

第七章   基金管理

第二十條  統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入州財(cái)政專戶，單獨(dú)建賬，封閉運(yùn)行，由州人力資源社會保障部門和財(cái)政部門共同管理。統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余及當(dāng)年收支均由州級統(tǒng)一支付、調(diào)劑、使用。實(shí)行屬地辦理，即征繳、會計(jì)核算、待遇支付、基金管理均在縣市辦理。

第二十一條  社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶、支出戶，財(cái)政部門要設(shè)立財(cái)政專戶。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行“收支兩條線”管理，獨(dú)立核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第二十二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第二十三條  財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算。審計(jì)部門依法負(fù)責(zé)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第二十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。

第八章   城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

第二十五條 根據(jù)自治區(qū)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的意見》（新政辦發(fā)〔2016〕138號）精神，從年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中提取大病保險(xiǎn)費(fèi)用，用于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，大病的提取比例依據(jù)州直經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療基金運(yùn)行情況以及大病保險(xiǎn)保障水等適時(shí)調(diào)整，保障大病保險(xiǎn)的正常運(yùn)行。

第二十六條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對象為已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，城鄉(xiāng)居民個人不另行繳費(fèi)。

第二十七條 參保居民住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個人負(fù)擔(dān)的目錄內(nèi)費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的，按照大病保險(xiǎn)待遇支付；大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例為：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元。

2.支付比例：個人負(fù)擔(dān)的目錄內(nèi)費(fèi)用由大病保險(xiǎn)資金按比例支付，上不封頂，支付比例如下：

1.5萬元?5萬元（含5萬元），支付比例為65%；

5萬元?10萬元(含10萬元)，支付比例為75%；

10萬元以上，支付比例為85%。

參保居民發(fā)生的意外傷害納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，起付線與大病保險(xiǎn)起付線一致，意外傷害醫(yī)療費(fèi)符合目錄范圍的由大病保險(xiǎn)按50%予以賠付。

第九章 信息系統(tǒng)

第二十八條  建立州直統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助同步結(jié)算；建立和完善州級異地就醫(yī)結(jié)算臺。

第二十九條  實(shí)現(xiàn)州、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)對接，確保高效運(yùn)行。

第三十條  建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控。

第三十一條 各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要使用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)辦理參保登記、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。要向參保居民發(fā)放社會保障卡，實(shí)現(xiàn)參保居民持卡就醫(yī)結(jié)算。

第十章  監(jiān)督與管理

第三十二條  強(qiáng)化基金管理，加強(qiáng)監(jiān)督檢查。人力資源社會保障部門要建立基金收支運(yùn)行情況信息公開制度。財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé)，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督。

第三十三條 各級人民政府要切實(shí)加強(qiáng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理資源。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)列入縣市財(cái)政預(yù)算，按參保人數(shù)每人每年不少于1元的標(biāo)準(zhǔn)安排。所需的工作人員編制數(shù)量、辦公場所、信息系統(tǒng)配置和設(shè)施設(shè)備，應(yīng)結(jié)合經(jīng)辦管理服務(wù)工作量和服務(wù)對象合理配置，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的工作的經(jīng)辦效率。

第十一章  附則

第三十四條 本辦法由州人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十五條 人力資源社會保障部門可根據(jù)州直城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行、籌資水、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付、自治區(qū)相關(guān)政策等實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

第三十六條 本辦法未盡事宜按國家、自治區(qū)及自治州醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，現(xiàn)行規(guī)定中與本辦法規(guī)定不一致的，按本規(guī)定執(zhí)行。

第三十七條  本辦法自2018年1月1日起實(shí)施。