2019年阿壩城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年阿壩城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年阿壩居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于阿壩居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

據了解，阿壩州醫保的報銷分為三種情況，即學生、兒童的費用報銷，年滿70周歲以上老年人的費用報銷和其他城鎮居民的醫療費用的報銷，其中，學生、兒童在三級醫院就醫的醫療費用的報銷比例為55%，起付標準為500元。

學生、兒童

在一個結算年度內，發生符合報銷范圍的18萬元以下醫療費用，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為55%;二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

年滿70周歲以上的老年人

在一個結算年度內，發生符合報銷范圍的10萬元以下醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%;二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

其他城鎮居民

在一個結算年度內，發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%;二級醫院住院起付標準為300元，報銷比例為55%;一級醫院不設起付標準，報銷比例為60%。

城鎮居民在一個結算年度內住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉院或者二次以上住院的，按照規定的轉入或再次入住醫院起付標準補足差額。

阿壩州城鄉居民基本醫療保險政策的解讀

政策解讀

（一）制定城鄉居民醫保政策的原則是什么？

實現“六個統一” 即：實現統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。

（二）城鄉居民醫保政策的實施時間？

自2017年1月1日起，全州城鄉居民基本醫療保險業務經辦管理按新政策規定執行。

（三）哪些人員可以參加我州城鄉居民醫保？

參加城鄉居民醫保的主要是3類群體。我州統籌區域內，凡具有我州戶籍的居民，以及在我州長期投資經商、務工、居住的外來人員，未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民，在我州大中專院校、高職、托幼就讀的學生，均可參加我州城鄉居民醫療保險。

（四）城鄉居民在哪里辦理參保繳費手續？

1.城鄉居民在本人戶籍所在地鄉鎮（社區、村委會）辦理。在我州長期投資經商、務工、居住的外來人員在現居住地所在鄉鎮人民政府（社區、村委會）辦理。

2.學生在其就讀學校辦理參保繳費手續。

3.戶籍在州內的異地就讀學生，由監護人在戶口所在地醫保經辦機構為其辦理參保繳費手續。

4.寺廟登記僧尼由所在寺廟管理委員會統一組織參保繳費。

（五）辦理參保登記需要提供哪些資料？

居民在辦理參保登記手續時，提供《阿壩州居民醫保參保繳費登記表》，同時需提供以下資料：

1.戶口簿復印件或居住證復印件1份（未辦理戶口登記的新生嬰兒需提供出生醫學證明書）；2.身份證復印件1份；（三）2寸期免冠彩照2張。

（六）辦理參保繳費有什么時間要求？

城鄉居民醫保按年度以個體為單位一次性進行繳費，每年的10月1日至12月25日作為下一年度的繳費時限。次年1月1日至12月31日一個自然年度內，享受辦法規定享受所在檔次對應的的醫療保險待遇。

注：2017年的參保繳費時間從2016年10月開始。

（七）哪些人群可以辦理中途參保登記？

因特殊原因未能在參保繳費辦理期內辦理參保登記繳費的居民，可以在規定時限內辦理參保：

1.與單位解除勞動關系的；

2.享受失業保險待遇期滿的；

3.復員退伍的；

4.刑滿釋放的；

5.新出生的嬰兒。

五類特殊人員未能在參保繳費辦理期內辦理參保登記繳費的，在上述情形發生之日起3個月內憑相關證明材料到戶籍所在地鄉鎮人民政府（村委會、社區）辦理參保登記繳費手續，按當年政策規定繳納個人繳費和政府補助合計金額，不設等待期，從繳費之日起享受居民醫保待遇。

其中對父母參加我州醫療保險的新生兒有人性化規定。父親或母親參加了我州職工醫保或居民醫保的新生兒，出生3個月內辦理參保登記的，出生當年不繳費，憑父親或母親參保證明和出生證明材料，新生兒自出生之日起可享受二檔繳費標準的居民醫保待遇。

（八）居民醫保的個人繳費標準是多少？

我州城鄉居民醫保個人繳費標準分為兩檔，2017年度個人繳費標準為第一檔每人每年150元，第二檔每人每年300元。

（九）政府對哪些特殊群體有傾斜政策？

政府對具有我州戶籍的農村五保戶、重度殘疾人、城鎮“三無人員”、在鄉重點優撫對象和建檔立卡貧困戶按第一檔繳費標準給予全額補助，對享受最低生活保障對象的個人繳費部分給予60元的定額補助，上述六類困難群體由戶籍所在地的民政、殘聯和扶貧等相關部門負責身份確認并代繳補助部分。

（十）被征地居民的個人繳費補助和醫療待遇享受有何規定？

被征地居民的醫療保險費用，由征地主體部門按第二檔繳費標準為其辦理參保登記手續。在預交期內享受第二檔繳費標準的醫療保險待遇。

（十一）參保居民如何變更繳費檔次呢？

城鄉居民參加基本醫療保險按不同檔次進行年度繳費，實行一制兩檔繳費的過渡期限，對應享受不同的基本醫療保險待遇。自愿選擇繳費檔次后，在一個繳費年度內不允許發生變更，待繳納下年度費用時可以進行變更。

（十二）哪些情況參保居民需要辦理終止參保？

參保居民因參加其他醫療保險、入伍、求學、戶籍轉出、死亡等情況或個人主觀上不愿參加城鄉居民基本醫療保險的，應攜帶身份證、社會保障卡、死亡證明等，及時辦理終止參保手續。不論是否享受待遇，已繳納的醫療保險費不予退還。

（十三）城鄉居民醫保的年度支付限額是多少？

2017年，城鄉居民醫保統籌基金年度最高支付限額為15萬元。

（十四）城鄉居民醫保的醫療待遇有哪些？

參保居民在規定的時間內一次性繳納一個年度的城鄉居民基本醫療保險費用的，按規定享受相應的待遇，包括住院醫療待遇、生育醫療待遇、門診特殊疾病醫療待遇、普通門診醫療待遇、大病保險待遇。

1.住院醫療待遇

（1）參保居民患病住院治療發生符合居民醫保統籌基金支付范圍的醫療費用，扣減住院報銷起付線后，按醫院等級及繳費檔次確定報銷比例。其起付線、報銷比例為：

（2）因外傷住院治療發生的符合居民醫保統籌基金支付范圍的醫療費用，在本條第一款相應醫療機構支付標準的報銷比例基礎上下降 20%。

（3）未辦理轉診轉院手續和州外就醫未申報備案發生的住院醫療費用，在本條第一款相應醫療機構對應的起付線和支付比例計算出報銷金額的60%為實際支付金額。

（4）非定點醫療機構住院費，符合報銷政策范圍內的總費用先由個人自費30%，剩余部分按50%報銷。

報銷金額=（住院費－個人支付部分－起付線）×對應繳費檔次、醫院級別的報銷比例

例：選擇一檔參保繳費的李某某因病在州醫院住院治療，本次住院發生醫療費用15000元，其中符合醫保報銷范圍的醫療費用12000元，不同情形下城鄉居民醫保基金報銷額分別是：

按規定辦理轉診轉院手續在州內三級醫療機構住院，報銷：（12000－600）×60%=6840元。

‚假如該參保人未按規定辦理轉診轉院手續住院，報銷：（12000－600）×60%=6840元×60%=4104元。

ƒ假如該參保人屬于外傷住院，報銷比例同比下降20個百分點，報銷：（12000－600）×40%=4560元

④床位標準。根據醫院等級按日限額報銷，低于限額標準的，按實際金額報銷。

2.生育醫療待遇

（1）參保居民因分娩發生的符合人口與計劃生育政策規定的住院醫療費用，納入居民醫保統籌基金支付范圍，按醫院級別實行限額結算：

（2）參保居民因住院分娩引起的其他并發癥產生的醫療費用按居民住院醫療費用規定報銷。

3.居民醫保的門診特殊疾病病種有哪些？

門診特殊疾病分慢性疾病和重特大疾病兩類。

慢性疾病：1. II、III級高血壓；2.各種心臟病合并心功能不全；3.糖尿病;4.肝硬化;5.腦血管疾病后遺癥;6. 甲狀腺功能亢進癥或減退癥;7.系統性紅斑狼瘡; 8.類風濕關節炎;9.慢性阻塞性肺部疾病（含矽肺病）;10.精神類疾病;11.癲癇;12.慢性病毒性肝炎;13.各種原因引起的偏癱（喪失勞動能力）全癱;14.先天原因引起的心、腦、腎疾病；15.結核病;16.帕金森病;17.特發性血小板減少性紫癜;18.白癜風。

重特大疾病：1.0?14周歲（含14周歲）兒童白血病；2. 0?14周歲（含14周歲）兒童先心病；3.乳腺癌；4.宮頸癌；5.終末期腎病；6.耐多藥肺結核；7.艾滋病機會性感染；8.肝癌；9.胃癌；10.肺癌；11.苯丙酮尿癥；12.食道癌；13.結腸癌；14.直腸癌；15.慢性粒細胞白血病；16.急性心肌梗塞；17.腦梗死；18.血友病；19.再生障礙性貧血；20.肝、腎移植后抗排治療；21.唇腭裂；22.重癥胰腺炎；23.尿道下裂；24.其他惡性腫瘤。

4.居民醫保的門診特殊疾病報銷有何規定？

（1）慢性疾病的門診費用符合報銷規定的部分按70%報銷，參保人員患多種門診特殊疾病，符合申請標準可同時申請，年度內報銷限額不超過3000元。

（2）重大疾病的門診費用按一個統籌年度計算一次600元起付線，報銷比例為70%，門診補助與當年住院醫療費用基金支付累計計算，不超過年度最高支付限額15萬元。

（3）符合審批病種所發生的醫療費用，由統籌基金按規定比例和年度最高支付限額報銷，當年未達到申報限額的不能跨年度結轉使用。

5.普通門診待遇

門診統籌補償不設起付線和報銷比例。參保居民在參保地二級以下（縣級）定點醫療機構發生的，符合基本醫療保險規定支付范圍的普通門診醫療費，一個保險年度內報銷封頂線一檔為25元/人／年、二檔為45元/人／年，即看即報,由醫療機構先行墊付。

6.大病保險待遇

大病保險資金從醫保基金中列支，城鄉居民參保人個人不繳費。

參保居民在一個保險年度內住院費用(含門診大病醫療費用)按基本醫療保險報銷后，累計個人自付的合規醫療費用在大病保險起付線以上的部分，由大病保險按分段賠付標準給予賠付。

（十五）參保居民如何辦理住院和轉院手續呢？

1.參保居民在我州定點醫療機構住院的，持身份證、社會保障卡和戶口簿在醫院辦理住院手續；在我州轄區外醫療機構就醫的，應嚴格履行備案登記制度，須在入院后5日內向參保地醫療保險經辦機構報告備案。

2.參保居民屬外傷住院的，應于24小時內填寫《阿壩州基本醫療保險參保人員外傷住院核查表》，向參保地醫保經辦機構進行申報。經醫保經辦機構調查核實，屬于醫保報銷范圍的即時結算，不屬于醫保報銷范圍或有疑問的由患者個人結算，同時將審核意見告知患者。

3.居民因病情需要轉州外定點醫療機構住院治療的，需經當地二級及以上定點醫療機構提出轉診（院）意見，填寫轉診轉院審批表，經醫院醫保部門簽署意見，報參保地醫保經辦機構備案后方可轉出。急、危重癥病人先轉診轉院后在5個工作日內補辦上述手續。

4.未辦理轉診轉院手續和州外就醫未申報備案發生的住院醫療費用，在本條第一款相應醫療機構對應的起付線和支付比例計算出報銷金額的60%為實際支付金額。

（十六）參保居民的醫療費用如何報銷？

1.聯網結算。參保居民在與我州實現了聯網結算醫療機構就醫的實行即時結算,出院時支付個人應承擔的費用，居民醫保基金支付的部分由醫療機構與醫保經辦機構結算。

2.個人全額墊付的結算。參保居民在異地或非聯網結算醫療機構就醫的，先由個人全額墊付醫療費用，出院后須在2個月內持相關資料到參保地醫保經辦機構申請報銷。

（十七）醫療費用報銷有沒有時限規定呢？

參保人員當年發生的醫療費用申請報銷截止時間為次年3月底，超過結算時限或未按規定提供有關資料的，醫療保險經辦機構不受理結算，基本醫療保險基金不予支付。

（十八）醫療費用報銷需要提供哪些資料？

1.蓋有醫院鮮章的發票原件、門診處方、住院醫療費用明細清單、出院病情證明書；2.外傷病人還需提供經醫院醫保部門鑒章的病歷首頁復印件和就醫地相關機構出具的醫療行為真實性證明；3.社會保障卡、身份證（戶口薄）和銀行開戶行賬號等相關資料；4.符合計劃生育政策正常分娩、剖宮產的還需提供計劃生育相關證明和嬰兒出生證。

（十九）居民醫保與職工醫保之間如何辦理轉移？

居民醫保和職工醫保關系可相互轉移接續，相互轉接后，仍保留其原參保繳費記錄。

1.法定勞動年齡內居民醫保參保居民轉入職工醫保的，按照我州職工醫保繳費辦法，一次性補足居民醫保與職工醫保繳費差額后，原參加居民醫保繳費年限合并計算為職工醫保繳費年限。補繳醫療保險費以轉入職工醫保時的當期繳費基數為標準。

2.居民醫保轉入職工醫保的最低繳費年限按照職工醫保規定執行，醫療保險待遇從轉入并補足職工醫保差額后次月起享受職工醫保待遇。

未補足差額的按照首次參保確定職工醫保醫療待遇等待期，等待期間發生醫療費用的，享受居民醫保待遇。

3.參加職工醫保人員失業且享受失業保險待遇期滿后，可選擇參加居民醫保，從接續參保繳費之日起享受居民醫保待遇。

（二十）哪些醫療費用不能納入城鄉居民醫保基金支付范圍？

下列醫療費用不納入基金支付范圍：

1.應當從工傷保險基金中支付的;

2.應當由第三人負擔的;

3.應當由公共衛生負擔的；

4.在國外以及港、澳、臺地區就醫的；

5.打架斗毆，交通事故，醫療事故，刑事犯罪，自傷、自殘、自殺，吸毒、酗酒，戒煙、戒毒等；

6.按有關政策規定不予支付的其他情況。

(二十一）城鄉居民醫保定點醫療機構有哪些？

關于我州轄區內城鄉居民醫保定點醫療機構和省異地就醫臺聯網醫療機構信息，可以登錄阿壩州人力資源社會保障局政務網站或撥打12333電話查詢。