西藏自治區開展城鄉居民大病保險工作實施方案

為進一步減輕大病患者看病就醫負擔，有效提高重特大疾病醫療保障水，進一步完善我區城鄉居民大病保險制度，建立健全多層次醫療保障體系，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）精神，結合我區實際，制定本實施方案。

一、總體目標

在城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和農牧區醫療制度的基礎上開展城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險），到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公性得到顯著提升。

二、工作原則

（一）堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

（二）堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險的運行效率、服務水和質量。

（三）堅持風險共擔、動態調整。按照保本微利、收支衡的原則，合理控制商業保險機構盈利率，商業保險機構因承辦大病保險出現超過協議約定的結余，向財政廳返還資金；因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由財政廳和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險協議中載明。

三、籌資機制

（一）籌資標準。結合我區經濟社會發展水、患大病發生的高額醫療費用情況、以往大病保險支付情況、大病保險保障水等因素，做好資金測算，具體由人力資源社會保障廳、衛生計生委、財政廳共同協商，合理確定我區城鎮居民大病保險和農牧民大病保險的籌資標準。根據實際情況可實行動態調整。

（二）資金來源。自治區財政全額保障。

（三）統籌層次。為提高資金使用效率，增強資金抗風險能力，實行自治區級統籌。

（四）資金管理。由財政廳依據當年城鎮居民參保人數和享受免費醫療政策農牧民人數，按年度籌資標準撥給具體承辦的商業保險機構，并與商業保險機構簽訂成本利潤率控制和風險調節協議。

四、保障內容

（一）保障對象。城鎮居民醫保參保人員和享受我區免費醫療政策的農牧民。

（二）保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、農牧區醫療制度相銜接。保障對象患大病發生高額醫療費用，現行城鎮居民醫保和農牧區醫療制度按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過統計部門公布的上一年度城鎮居民、農牧民年人均可支配收入作為主要測算依據。合規醫療費用是指實際發生、符合診療規范、治療必需、合理的醫療費用。由人力資源社會保障廳和衛生計生委分別研究制定全區城鎮居民和農牧民大病保險具體報銷范圍，以及就醫、結算管理等基本政策要求。

（三）保障水。

1.起付線標準。我區大病保險起付線標準以統計部門公布的上一年度城鎮居民、農牧民年人均可支配收入作為主要測算依據，由人力資源社會保障廳、衛生計生委會同財政廳結合我區實際確定。

2.支付比例。按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高，支付比例越高，原則上支付比例應達到50%以上，具體由人力資源社會保障廳、衛生計生委和財政廳根據當年籌資情況，合理制定支付比例。

3.最高支付限額。保險年度內最高補償限額根據當年籌資情況，綜合考慮歷年標準、資金承受能力等，經人力資源社會保障廳、衛生計生委會同財政廳共同研究確定。

隨著城鄉居民收入變化情況，大病保險籌資能力、管理水提高，實時調整起付線標準、支付比例和最高支付限額，切實有效減輕大病患者個人醫療費用負擔。

五、承辦方式

(一)確定承辦主體。由人力資源社會保障廳、衛生計生委通過政府招標方式選定商業保險機構承辦大病保險業務，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，采取談判或政府明確承辦機構的辦法產生。商業保險機構必須達到國家規定的基本準入條件，要依法投標，承擔經營風險。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費。

(二)規范招標投標與合同管理。堅持公開、公、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理能力等內容。人力資源社會保障廳、衛生計生委應與中標的商業保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務,合同期限原則上不低于3年。因違反合約或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。

（三）提高承辦服務的能力和水。規范資金管理，商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業保險機構要建立健全服務網絡，加強專業隊伍建設，提高服務能力和管理服務效率，優化服務流程，為我區城鄉居民提供更加高效便捷的服務。

六、加強監督管理

相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障城鄉居民權益。人力資源社會保障廳、衛生計生委等部門作為城鎮居民醫保和農牧區醫療制度的主管部門和招標人，要建立對商業保險機構獎懲和風險防范機制，通過定期與不定期抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水，強化基金管理，加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管；西藏保監局要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。

七、工作要求

(一)加強組織領導。開展城鄉居民大病保險工作是深化醫療保障制度改革的重要舉措，政策性強，涉及面廣，地方各級人民政府要高度重視，切實加強領導，明確職責分工，落實部門責任，確保城鄉居民大病保險工作全面實施。

（二）做好制度銜接。強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助等制度間的銜接，各級人力資源社會保障、衛生計生、民政等部門要按照職責分工，加強溝通協調，完善現有政策，做好管理與經辦服務等銜接。

（三）做好工作落實。人力資源社會保障廳、衛生計生委等部門要按照職責分工，抓緊制定各自的實施細則，細化工作要求，及時組織落實。解決好實施過程中出現的新問題、新情況，工作推進過程中出現的重大問題或政策需要動態調整的及時向自治區人民政府報告。