各縣（區）衛生計生局、財政局：

為深化醫藥衛生體制改革，提高新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）保障能力，促進新農合制度健康發展，根據山西省衛生和計劃生育委員會、山西省財政廳《關于新型農村合作醫療統籌補償方案的意見》（晉衛基層發〔2015〕18號）和市衛生計生委、財政局、民政局、人力資源和社會保障局、住房和城鄉建設局、殘聯、計生協會聯合下發《關于進一步做好計劃生育特殊困難家庭扶助關懷工作的通知》（陽衛發〔2015〕4號）精神，結合新農合籌資增長和基金運行情況，現對新農合統籌補償方案提出以下意見：

一、合理分配基金比例

當年可支配的新農合基金包括當年籌集基金和歷年累計結余基金，其中當年籌集基金分為門診統籌基金、住院統籌基金、風險基金和大病保險基金。

（一）門診統籌基金：根據幾年來各地門診統籌基金使用情況，原則上提取比例應不高于當年統籌基金總額的25%，用于普通門診和特殊病種大額門診的費用補償支出。

（二）住院統籌基金：除門診統籌基金、大病保險基金和按規定提取的風險基金外，其他資金均列入住院統籌基金，用于支付參合農民住院醫藥費用、正常產住院分娩定額補助和參照住院標準補償的重大疾病的門診費用等。

（三）風險基金：按規定比例提取風險基金，達到當年統籌基金籌資總額10％后不再提取。風險基金是指統籌地區用于彌補合作醫療基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難等的專項儲備資金。動用風險基金時,由統籌地區經辦機構提出申請,同級財政部門審核,同級衛生計生行政部門核準并逐級上報,經省衛生計生委會同省財政廳審定批準后方可動用。

（四）大病保險基金：結合經濟社會發展水、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水，以及大病保險保障水等因素，科學測算，籌資標準原則上不低于基本醫保籌資標準的5%、不高于10%。參合人患大病發生高額醫療費用，經基本醫保按規定支付后，仍需個人負擔的合規醫療費用納入大病保障范圍。

二、提高新農合保障水

（一）提高門診統籌基金保障水

1、普通門診實行門診統籌總額預付制度

按照《關于規范做好門診統籌總額預算付費工作的通知》（晉衛農〔2011〕13號）要求，認真做好門診統籌總額預付的測算和執行工作，按規定將一般診療費采用總額預付的方式納入門診統籌報銷范圍。加強村衛生室定點管理，確保村級定點醫療機構全覆蓋。實行統籌區域內跨鄉跨村就診補償。

門診統籌補償比例不低于60%，封頂線不低于100元。門診統籌基金結余可結轉下年使用，也可按財務制度規定在統籌基金內調劑使用。

2、大額門診擴大特殊病種范圍

各縣區列入大額門診補償的病種應不少于35種，病種范圍在省定的病種名單中選擇，補償比例應不低于60%，封頂線不高于10000元。

（二）提高住院統籌基金保障水

1.調整住院補償方案。以醫療機構評審級別分類，確定起付線及補償比例，不應按醫療機構屬地隨意調整。優化統籌補償方案，使統籌區域內新農合政策范圍內住院費用報銷比例達到75%以上。嚴格控制報銷目錄外的藥品、檢查、診療項目占比和高值耗材的使用，進一步縮小政策報銷比和實際補償比之間的差距，使參合農民更大受益。具體比例如下：

注：省內縣級（含縣級）以上新農合民營定點醫療機構實行互認，納入各縣區補償范圍。縣外未評審等級的定點醫療機構，非營利性定點醫療機構執行起付線600元、補償比例60%，營利性定點醫療機構執行起付線800元、補償比例55%；縣內未評審等級的定點醫療機構（包括營利性和非營利性）補償比例由各縣區自行確定，原則上不高于二級醫院的補償標準；省外醫院補償比例由各縣區自行確定，原則上不高于三級甲等補償標準。

2.合理扣除起付線。原則上每次住院均需扣除起付線；當年兒童（14周歲以下）住院病人減半扣除起付線；惡性腫瘤病人年內多次住院時，只需扣除一次起付線。

3.擴大住院補償范圍。將錯過繳費期新生兒的住院費用隨父親或母親享受當年補償，與父親或母親合計一個封頂線；將惡性腫瘤（放、化療）、白血病（除慢性粒細胞白血病外）和器官移植術后抗排異用藥的門診費用納入住院補償范圍，半年扣除一次起付線。

加強門診與住院補償方案的銜接，將日間手術納入住院補償范圍，具體辦法由各縣區結合實際確定。

4.規范診療項目補償。嚴格執行新農合診療目錄，納入新農合診療目錄范圍的診療項目執行以下補償規定：大型設備檢查、治療費用按50%納入新農合可補償范圍；用于疾病治療的體內植入材料費用國產材料按70%納入可補償范圍，進口材料按50%納入可補償范圍；一次性醫用材料按50%納入可補償范圍；患者病情危急需要輸血（包括：全血、血漿、紅細胞、血小板）產生的費用按50%納入可補償范圍。

5.鼓勵使用基本藥物和中醫藥。將新版國家基本藥物和省補基本藥物全部納入新農合報銷范圍。在縣級及以上定點醫療機構使用國家基本藥物和中藥（只限新農合藥品目錄內的中成藥、中藥制劑），報銷比例提高10%。在鄉級定點醫療機構住院時使用國家基本藥物中的中藥飲片和中成藥，報銷比例提高到90%。將針灸納入新農合報銷范圍，引導應用中醫藥適宜技術。

6.提高補償封頂線。住院補償最高支付限額由15萬元提高到18萬元。列入提高保障水范圍的重大疾病不計封頂線。

7.做好重大疾病補償工作。在全市全面推開參合農民患兒童白血病、兒童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、結腸癌、直腸癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、腦梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒細胞白血病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、兒童苯丙酮尿癥（治療包括低/無苯丙氨酸配方粉和低/無苯丙氨酸蛋白粉，限國產）、尿道下裂（手術治療）、兒童先天性巨結腸、兒童先天性肥厚性幽門狹窄24種疾病納入重大疾病保障范圍，新農合補償比例達到70%，切實減輕參合重大疾病患者經濟負擔。重大疾病參合患者辦理重大疾病醫療救治審批，實行定點醫院救治、按病種限額付費、即時結報、協議化管理。超過最高限額標準的醫藥費用由定點救治醫療機構承擔。

8.將9項殘疾人康復項目納入基本醫療保障范圍，包括運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定。參合殘疾農村居民需進行9項康復治療時，實行先備案后治療，未進行備案和限定支付范圍以外的不予支付。

9.提高住院正常分娩定額補償標準。新農合定額補償標準由500元提高到不低于600元。住院正常分娩費用補償時，應首先按照公共衛生項目財政專項經費補助政策有關規定執行，其余部分再按照新農合規定補償。

10.提高新農合農村計劃生育特殊困難家庭成員補償標準。凡參加新農合的農村計劃生育特殊困難家庭成員因病就醫的，其在享受戶籍所在地統籌縣區當年新農合統籌補償方案規定的相關補償政策的基礎上，同時提供以下優惠政策：門診治療的慢性病人，補償比例在當地規定的補償比例基礎上提高20%給予補償；在鄉鎮衛生院住院治療的，只需繳納規定的鄉鎮衛生院住院起付線金額部分，住院期間基本醫療產生的費用全部由新農合基金予以補償；在縣級及以上醫療機構住院治療的，新農合補償比例在規定的補償比例基礎上提高10%給予補償。

11.全面推進新農合大病保險工作，要做好大病保險與新農合住院補償、重大疾病保障工作的銜接，進一步提高參合農民受益程度，發揮改革疊加效應，使參合農民當年住院補償最高支付限額由55萬元提高到58萬元。

三、加強新農合精細化管理

（一）完善支付方式改革。全面、系統推進按人頭付費、按病種付費和總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，擴大支付方式改革對醫療機構和病種的覆蓋面，以縣為單位，縣域內醫療機構和病種實現支付方式改革全覆蓋。推進省市定點醫療機構支付方式改革工作。市域內市級醫療機構覆蓋率不低于80%，次均費用過高或上漲幅度過大的市級醫院，必須納入支付方式改革范圍。

探索將鄉鎮衛生院部分病種的日間治療以定額付費、床日付費等方式納入住院補償，減少門診轉住院行為。

（二）強化新農合基金監管。進一步完善新農合基金管理制度和措施，特別是加大對鄉村兩級門診統籌和異地就醫發生費用的審核力度，嚴格執行審核、支付流程和標準，加強新農合經辦機構內部監督，健全新農合基金監管責任制和責任追究制度，確保新農合基金有效用于參合農民看病就醫。要會同相關部門加強對新農合基金籌集、使用和管理的督導檢查，保障新農合基金安全，對擠占、挪用、騙取、套取新農合基金的行為，如“小病大治”、虛增醫療費、掛床等問題，要依據法律法規及時予以懲處。要加強基金收支預算管理，落實基金運行分析和風險預警制度，嚴格控制新農合基金超支或結余過大，累計結余低于10%的統籌縣區，一定時期內應暫緩提高醫保待遇，妥善處理基金收支不穩問題。

（三）加強定點醫療機構服務監管。根據原衛生部、財政部《關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》要求，各級衛生計生行政部門，特別是縣級衛生計生行政部門要進一步加強對定點醫療機構服務行為的監管，嚴格定點醫療機構準入退出機制。嚴格執行《定點醫療機構醫藥費用通報和警示告誡制度》，建立嚴格的考核評估和質量監督體系，并與墊付基金結算比例掛鉤，完善新農合經辦機構與醫療機構的談判機制和購買服務的付費機制，通過談判確定協議服務醫院、服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求，簽訂醫療服務協議，實行末位淘汰制協議化管理。探索建立定點醫療機構信用登記管理和黑名單管理制度。

（四）完善省級定點醫院即時結算工作。統一省級定點醫院補償政策，各縣區方案不再對省級醫院補償政策部分進行調整，參合農民在實施即時結算的省級定點醫院就醫，只需支付個人承擔部分，應由新農合基金補償部分由省級定點醫院直接墊付減免。

市、縣要按照工作分工，專人負責信息管理工作，提高信息系統數據質量，實現省、市、縣各級信息臺聯網數據暢通、穩定運行、無縫對接，為即時結算工作提供持續完備的信息化保障。

（五）嚴格轉診管理。全省統一轉診單格式（見附件），省級定點醫院住院就醫全部實行紙質轉診單管理，患者應在就醫時出具由縣級經辦機構簽署意見的轉診單，不能提供的，醫療機構要履行告知義務，出院前仍未提供或轉診單無參合地經辦機構蓋章的，省級定點醫院不予即時結算，返回參合地補償，市級及以上定點醫院住院就醫也要嚴格轉診管理，納入分級診療范圍的病種未提供轉診手續的，補償比例下浮20%，未納入分級診療范圍的病種無轉診手續的，補償比例下浮10%。

對跨省就醫實行指定定點醫療機構轉診。患者未按規定轉診或到非定點醫療機構就診發生的醫療費用不予報銷。

長期外出務工、求學、居住人員發生疾病，原則上需到居住地新農合定點醫院就診，并于出院后1個月內將相關材料遞交所在縣級新農合經辦機構（特殊情況不應超過3個月），按同級別醫療機構補償比例報銷。具體辦法由各縣區結合實際制定。

（六）繼續做好新農合住院按病種分級診療工作。各縣區要嚴格按照山西省衛生和計劃生育委員會《關于建立新農合分級診療制度的指導意見》（晉衛?2015?46號），采取有效措施，積極穩妥地推進新農合分級診療工作。

本意見從下發之日起執行。原有的政策文件與本意見不一致的，以本意見為準。各縣區要根據本意見及時制定實施方案，并于1月底前報市衛生和計劃生育委員會、市財政局備案。