西藏醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，“按人頭付費”是指一個社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)該社區(qū)簽約參保人員的醫(yī)療服務(wù)，社保經(jīng)辦機構(gòu)要按人頭一次性支付社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)一定的基金；按病種付費就是專家通過臨床對某一個病種從檢查到治療大概需要花費多少錢估算，確定一個“標(biāo)準(zhǔn)套餐”，如果參保人員患了此種病，就以定額“標(biāo)準(zhǔn)套餐”付費方式結(jié)算醫(yī)保費用；總額控制是通過對定點醫(yī)療機構(gòu)改革前歷年的費用數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，了解不同醫(yī)療機構(gòu)參保人員就醫(yī)分布以及費用支出水。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)保基金總體支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，確定醫(yī)保基礎(chǔ)付費標(biāo)準(zhǔn)。

據(jù)悉，目前西藏軍區(qū)總醫(yī)院和西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院正在試點醫(yī)療費總額控制的方式進(jìn)行結(jié)算。這兩家是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)。其他各地市也在探索以總額控制方式為主的適合本地市的基本醫(yī)療保險付費方式改革試點工作。

2011年人社部先后下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》提出推進(jìn)付費方式改革的任務(wù)目標(biāo)是：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費。2012年底，人社部、財政部等多部門下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，要求用兩年左右時間在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作，醫(yī)保控費在全國范圍內(nèi)實施。

據(jù)了解，制度并軌后，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等，均可參加居民基本醫(yī)療保險，統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，實現(xiàn)統(tǒng)一的管理部門、籌資標(biāo)準(zhǔn)和信息系統(tǒng)。

新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。

從執(zhí)行上看，在實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的地區(qū)，絕大部分是由人力資源和社會保障部門管理和經(jīng)辦，但也有并軌到新農(nóng)合系統(tǒng)的地區(qū)，如安徽省界首市、寧國市。

根據(jù)人社部的最新統(tǒng)計，目前我國三項基本醫(yī)保制度(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合)覆蓋人數(shù)已經(jīng)超過13億人。

隨著全民醫(yī)保體系基本形成，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險體制也被確定為既定方向。2013年3月召開的第十二屆全國人民代表大會第一次會議審議通過的國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案曾提出，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的職責(zé)要整合為由一個部門承擔(dān)，并明確整合工作要在當(dāng)年的6月底前完成。

專家認(rèn)為，城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌完成后，不僅兩者在定點醫(yī)院范圍、用藥藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施目錄等方面可以實現(xiàn)資源共享，對參保人而言，門診病種有望增多，結(jié)算也將快捷省事。

兩年多來，各界對于醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的呼聲十分強烈。不過從全國范圍來看，醫(yī)保制度并軌任務(wù)進(jìn)展緩慢，人社部經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、衛(wèi)計委經(jīng)辦新農(nóng)合導(dǎo)致的醫(yī)保管理體制分割的局面未有明顯改觀，且在城鎮(zhèn)化過程中出現(xiàn)了一系列待遇失衡和制度銜接上的問題，重復(fù)參保、待遇重復(fù)享受、多頭報銷等現(xiàn)象依然存在。

“當(dāng)前基本醫(yī)療保障制度間既有交叉又有斷裂，管理部門的分散也帶來了財政的重復(fù)投入和管理上的相互掣肘，存在著重復(fù)建設(shè)、信息不兼容的問題，管理層面也存在協(xié)調(diào)上的困難。”中央財經(jīng)大學(xué)社會保障系主任褚福靈對《經(jīng)濟(jì)參考報》記者表示，隨著我國城鄉(xiāng)一體化的快速發(fā)展，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的管理勢在必行。

對此，國家衛(wèi)生計生委副主任馬曉偉年初曾透露，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的“三保合一”暫且做不到，但城市居民和新農(nóng)合可以做到“兩保”先合，政策制度爭取今年合并。

全國人大財政經(jīng)濟(jì)委員會此前針對人社部關(guān)于落實全國人大常委會對統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)工作情況報告的審議意見報告也提出，要在11月前完成研究制訂整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制改革和試點實施意見的工作。

業(yè)內(nèi)人士建議，應(yīng)協(xié)調(diào)各部門工作，完成兩制度從職能、機構(gòu)、編制、人員、基金、資產(chǎn)等各方面的整體合并。同時，應(yīng)統(tǒng)一制定政策法規(guī)，銜接好運行機制。同時進(jìn)一步細(xì)分政策標(biāo)桿和政策標(biāo)準(zhǔn)，如在打破城鄉(xiāng)身份的同時，按不同收入水分類的方法制定有區(qū)別的醫(yī)保待遇政策；根據(jù)不同的醫(yī)保支付方式，確定個人費用分擔(dān)比例的標(biāo)準(zhǔn)，減少“一刀切”的普惠政策帶來的福利剛性弊端，增加政策的針對性和差異性。

中國醫(yī)療保險研究會秘書長熊先軍表示，“改革醫(yī)保支付制度的核心是，將醫(yī)藥政府定價改為由醫(yī)藥服務(wù)提供者與醫(yī)藥服務(wù)費用支付者構(gòu)成的新型醫(yī)藥市場的市場定價。具體到藥品醫(yī)保支付價，其實質(zhì)就是適用于按項目付費的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，也就是納入醫(yī)保基金支付范圍的藥品零售市場價，而這個價格即醫(yī)保基金要全部支付的價格。”

2007年10月，以西藏自治區(qū)出臺的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度》為標(biāo)志，西藏自治區(qū)醫(yī)療保險覆蓋率已達(dá)100%，率先在全國實現(xiàn)醫(yī)療保險全民覆蓋。

，西藏整體推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險改革，完善醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策和異地就醫(yī)結(jié)算機制。西藏已將農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療政策補助標(biāo)準(zhǔn)由以前的340元提高到380元，其中的40元資金全部納入大病統(tǒng)籌基金。將兒童白血病、先心病和終末期腎病(尿毒癥）等22種重大疾病和惡性腫瘤的化療、慢性腎功能衰竭的透析治療等20種特殊門診病種納入重大疾病保障目錄。