2019年信陽城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年信陽城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年信陽居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于信陽居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

一、【城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保概念】

問：什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保？

答：根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》、《信陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》等精神，我市將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度進行整合，從2017年開始實施全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，參保居民可享受普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇）。

二、【參保繳費政策】

問：2017年城鄉(xiāng)居民籌資繳費政策是什么？

答：2017年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)在2016年人均150元的基礎(chǔ)上提高30元，達到人均180元，其中，全日制在校大中專院校學(xué)生的個人年度繳費標(biāo)準(zhǔn)為150元，其他城鄉(xiāng)居民個人年度繳費標(biāo)準(zhǔn)為180元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費每年繳納一次，繳費時間原則上為每年的9月至12月，繳費次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

備注:2018年信陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)為220元,具體可以查看后面的推薦內(nèi)容。

三、【參保范圍】

問：我是一名剛剛錄取到信陽某大學(xué)的大學(xué)生，能不能參加信陽市的居民醫(yī)保？

答：在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，包括下列人員：農(nóng)村居民，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生，以及職業(yè)高中、中專、技校的學(xué)生。

根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定，全日制在校大中專學(xué)生參保繳費由所在學(xué)校統(tǒng)一組織登記并收繳，并可按學(xué)制一次性繳納基本醫(yī)療保險費。

四、【門診醫(yī)療待遇】

問：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，得了病如果不去住院，要通過什么途徑報銷？

答：一是普通門診醫(yī)療待遇。在基層定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，可通過普通門診醫(yī)療待遇報銷。2017年我市門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)為年人均40元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的最多可報銷120元。也可使用家庭賬戶資金支付門診醫(yī)療費用。

二是門診慢性病醫(yī)療待遇。將部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾病（或治療項目）納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例70%,實行定點治療、限額管理。2017年，我市將20種疾病納入門診慢性病報銷范圍，分別為惡性腫瘤放化療、異體器官移植抗排異、肝硬化、糖尿病、Ⅱ期以上高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、精神病、帕金森病綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、阻塞性肺氣腫、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性腦血管疾病后遺癥、癲癇病、地中海貧血、重癥肌無力、伊文氏綜合癥、干燥綜合癥、慢性腎功能不全。

五、【住院醫(yī)療待遇】

問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷政策是什么？

答：參保居民住院醫(yī)療費用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)報銷，一年內(nèi)最高報15萬元。

六、【分級診療政策】

問：鄰居家小孩得了疝氣，去省里大醫(yī)院手術(shù)花了16000，才報銷不到6000元，自己還要花費1萬多，為什么報銷比例這么低？

答：年來，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷待遇水的不斷提高，參保居民“小病拖、大病熬”的問題得到了根本轉(zhuǎn)變。但同時，不少參保居民有病直接到城市大醫(yī)院就醫(yī)，不僅給醫(yī)保基金造成了極大的浪費，更增加了患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。為引導(dǎo)參保患者合理就醫(yī)，我們在設(shè)計統(tǒng)籌報銷方案時也想了不少辦法：一是適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)院的報銷起付線和報銷比例。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院的，住院起付線低，報銷比例高；住院醫(yī)療機構(gòu)級別越高，起付線越高，報銷比例越低。如您所說的疝氣手術(shù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用一般不超過2000元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可報銷1500左右，個人僅負(fù)擔(dān)500元；而到省里大醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷6000元后，個人仍需負(fù)擔(dān)上萬元。二是制定了異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法。規(guī)定參保人員患病應(yīng)首先在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，對未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到市級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其報銷比例按規(guī)定級別標(biāo)準(zhǔn)降低20個百分點，通過經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)參保居民到基層首診。

七、【大病保險政策】

問：醫(yī)療費用比較高怎么辦？

答：我市建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度，如果城鄉(xiāng)居民患大病花費高額醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保報銷后還可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇，自己負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的住院費用超過1.5萬元以上，按下述標(biāo)準(zhǔn)再給予報銷。大病保險資金從各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，參保居民個人不再繳費。其中：1.5萬元?5萬元（含5萬元）部分報銷50%；5萬元?10萬元（含10萬元）部分報銷60%；10萬元以上部分報銷70%；一年最高可報銷40萬元。

八、【困難群眾大病補充醫(yī)療保險政策】

問：困難群眾還可以享受什么醫(yī)療保險政策？

答：凡是我市戶口，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且符合下列條件之一的，還能享受困難群眾大病補充醫(yī)療保險待遇。其中包括建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)低保戶、困境兒童。

困難群眾住院除享受基本醫(yī)療費、大病醫(yī)療費報銷外，個人負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的費用超過3000元的，還按以下規(guī)定報銷：3000?5000元（含5000元）部分按30%報銷；5000-10000元（含10000元）部分按40%報銷；10000?15000元（含15000元）部分按50%報銷；15000?50000元（含50000元）部分按80%報銷；50000元以上部分按90%報銷，沒有封頂線。

九、【“一站式”即時結(jié)算】

問：城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費如何報銷？

答：（一）按照《河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險“一站式”即時結(jié)算工作方案》要求，在2017年6月15日前，全市各級定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險的“一站式”即時結(jié)算。目前，在本地定點醫(yī)院住院的參保居民，出院結(jié)算時，由基本醫(yī)保、大病保險、大病補充保險按規(guī)定直接報銷，個人只需繳納應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用。2017年6月30日之前尚未實現(xiàn)在定點醫(yī)療機構(gòu)一站式”即時結(jié)算的部分參保居民，可持發(fā)票、住院病例等相關(guān)材料，抓緊到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

（二）參保居民需要到參保地以外醫(yī)院住院的，要通過參保地具備轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)院轉(zhuǎn)診并向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，如果就醫(yī)的醫(yī)院是異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)院，可以直接報銷住院醫(yī)療費用；如果不是，出院結(jié)算時個人全額墊付醫(yī)療費用，然后持發(fā)票和住院病歷等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充保險報銷手續(xù)。

十、【重特大疾病醫(yī)療保障政策】

問：城鄉(xiāng)居民如果患重特大疾病如何報銷？

答：城鄉(xiāng)居民如果患以下43種重特大疾病（其中住院病種33種、門診病種10種），可以按規(guī)定享受我市城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇，即在指定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按限價標(biāo)準(zhǔn)報銷，不設(shè)起付線；縣級、市級、省級醫(yī)療機構(gòu)住院的報銷比例分別是80%、70%、65%；門診腹膜透析的報銷比例是85%，其他門診病種報銷比例是80%。

序號   重特大疾病住院病種名稱

1 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病標(biāo)危組、中危組

2 兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病

3 兒童先天性房間隔缺損

4 兒童先天性室間隔缺損

5 兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉

6 兒童先天性肺動脈瓣狹窄

7 完全型心內(nèi)膜墊缺損

8 部分型心內(nèi)膜墊缺損

9 主動脈縮窄

10 法樂氏四聯(lián)癥

11 房間隔缺損合并室間隔缺損

12 室間隔缺損合并右室流出道狹窄

13 室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉

14 室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉并肺動脈瓣狹窄

15 房、室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉

16 唇裂

17 腭裂

18 乳腺癌

19 宮頸癌

20 肺癌

21 食管癌

22 胃癌

23 結(jié)腸癌

24 直腸癌

25 急性心肌梗塞

26 慢性粒細(xì)胞性白血病

27 重性精神病（包括雙相情感障礙、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥）

28 耐多藥肺結(jié)核

29 雙側(cè)重度感音性耳聾

30 尿道下裂

31 先天性幽門肥厚性狹窄

32 發(fā)育性髖脫位

33 脊髓栓系綜合征/脊髓脊膜膨出

序號   重特大疾病門診病種名稱

1 終末期腎病

2 血友病

3 慢性粒細(xì)胞性白血病

4 I型糖尿病

5 甲狀腺機能亢進

6 耐多藥肺結(jié)核

7 再生障礙性貧血

8 苯丙酮尿癥

9 非小細(xì)胞肺癌

10 胃腸間質(zhì)瘤

十一、【新生兒醫(yī)療參保】

問：當(dāng)年出生的新生兒生病住院怎么辦？ 

答：當(dāng)年出生的新生兒，隨參加基本醫(yī)療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的，按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

十二、【整合后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度待遇有哪些提高】

問：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合后，對群眾還有哪些好處？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合后，不僅僅是用藥范圍和治療服務(wù)項目增加了，在大病保險、新生兒醫(yī)療待遇等方面醫(yī)療保險待遇水也得到了提高，參保人員可得到實實在在的好處。

（一）醫(yī)保目錄范圍擴大。2017年，我省醫(yī)保藥品目錄達到2513個品種，比原城鎮(zhèn)基本醫(yī)保目錄增加112個，比原新農(nóng)合目錄增加664個。醫(yī)療服務(wù)目錄項目共計4441項，比原城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷的醫(yī)療服務(wù)項目增加177項；比原新農(nóng)合報銷的醫(yī)療服務(wù)項目增加254項。其中，將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合都不支付，但臨床必需的醫(yī)療服務(wù)項目，尤其是肝移植、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、隱睪下降固定術(shù)等用于危重病人治療的高額醫(yī)療服務(wù)項目及兒科相關(guān)的88個項目，由以前病人全部自費調(diào)整為醫(yī)保基金報銷。

（二）城鄉(xiāng)居民大病保險待遇提高。一是2017年將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險的起付線由原來的分別為1.8萬元和1.5萬元調(diào)整為1.5萬元，取對參保居民較優(yōu)惠的標(biāo)準(zhǔn)；二是將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險的年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元，進一步減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（三）報銷金額提高。2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元，加上大病保險最高支付限額40萬元，合計報銷額度達到55萬元，較原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高50萬元的報銷額度有所提高，能夠更好地防范高額醫(yī)療費患者發(fā)生因病致貧、因病返貧的風(fēng)險。

（四）新生兒參保放寬限制。整合后新生兒出生當(dāng)年，只要是父母參加了基本醫(yī)療保險，無論是職工基本醫(yī)療保險還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，新生兒均不用繳費，自動獲取參保資格并按規(guī)定享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。此項政策較之原來的規(guī)定均有待遇上的提高。原規(guī)定為：父母參加職工醫(yī)保，只有按規(guī)定為新生兒辦理參保繳費手續(xù)后才能享受新生兒醫(yī)療待遇；父或母參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保的，以參保父或母親身份享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇，與參保父或母親執(zhí)行一個年度內(nèi)的待遇標(biāo)準(zhǔn)；其父母均未參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保的，自出生之日起3個月內(nèi)辦理參保并足額繳費的，自參保繳費之日起享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇；母親參加新農(nóng)合的，新生兒隨母親自動享受醫(yī)保待遇等。

（五）看病就醫(yī)選擇面更大。整合后，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點管理范圍，參保人可選擇看病就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)明顯增多，可以更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。

十三、【家庭賬戶】

問：以前參加新農(nóng)合都是把參保時交的錢全部打到我的家庭賬戶里，去年我參保時交了150元，為什么家庭賬戶里才打了70元，剩下的錢去哪了？

答：按照國家要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌集主要來源于兩部分，即各級財政補助部分和參保居民個人繳費部分，用于報銷參保居民的住院醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用。

對于參保居民的門診醫(yī)療費用，我市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建立以來，采取門診統(tǒng)籌的方式，即從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃分一部分資金建立門診統(tǒng)籌制度，通過按比例報銷的方式解決。而原新農(nóng)合門診報銷采用家庭賬戶模式，就是說把參保居民個人繳費部分全部納入家庭賬戶。家庭成員門診就醫(yī)的，可使用家庭賬戶支付其門診醫(yī)療費，逐次遞減，扣完為止。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，為保持政策連續(xù)性，在暫時保留家庭賬戶的同時，規(guī)定家庭賬戶計入額度應(yīng)控制在個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的50%左右，以后逐步過渡到門診統(tǒng)籌。

家庭賬戶模式雖然方便管理，但其實際上還是自己花錢看病，不但讓參保居民產(chǎn)生了“自己的錢自己花，政府補助大家花”的錯誤認(rèn)識，與基本醫(yī)療保險的互助共濟精神相違背，還擠占了統(tǒng)籌基金，影響了參保居民患大病的報銷待遇。按照原衛(wèi)生部等部門《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》等文件規(guī)定，年來，河北、湖北、安徽等大多數(shù)省（市）和我省鄭州市等地區(qū)全面取消了新農(nóng)合家庭賬戶，把參保居民個人繳費部分和政府補貼部分資金計入統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金賬戶里，不論是住院還是門診就醫(yī)，都可以按規(guī)定比例報銷，能夠進一步提高報銷待遇水和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金使用效益。

也就是說，根據(jù)國家規(guī)定，參保居民個人繳費部分應(yīng)全部納入統(tǒng)籌基金，通過建立門診統(tǒng)籌制度保障居民門診醫(yī)療待遇。我市按個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的一定比例將一部分基金劃入家庭賬戶來解決參保居民門診醫(yī)療費用，是一項過渡性的措施。部分群眾產(chǎn)生的“繳納150元醫(yī)保保險費，實際卡或醫(yī)療本上只有70元，剩余錢款不知所向”的疑問，是我市調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策過程中，參保居民的一種直觀感受，也存在理解誤區(qū)。“剩余錢款”不是“不知所向”，而是通過降低家庭賬戶劃入比例提高統(tǒng)籌基金額度，完善門診統(tǒng)籌制度，從而更好發(fā)揮醫(yī)保基金的互助共濟作用。