蘇州醫(yī)保報(bào)銷流程為辦理住院手續(xù)的時(shí)候，有醫(yī)保的患者，要出示身份證、醫(yī)保證、然后辦理住院手續(xù)，登記住院，出院需要主治醫(yī)師開(kāi)具診斷證明書(shū)，去門(mén)診收費(fèi)處蓋章生效;住院通知單，住院押金條收據(jù);身份證、醫(yī)保卡。

一、報(bào)銷比例

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：

一、門(mén)診費(fèi)用范圍

1.在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用;

2.在本市定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的非處方用藥或持醫(yī)保專用處方購(gòu)買(mǎi)處方藥的費(fèi)用。

二、就醫(yī)程序

職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員持社會(huì)保障卡、病歷，自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

三、結(jié)付辦法

1.參保人員符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用(不含門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用)先從個(gè)人賬戶中支付。

2.參保人員個(gè)人賬戶用完后，每一結(jié)算年度(每年7月至次年6月)內(nèi)，在職職工(含靈活就業(yè)參保人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，下同)個(gè)人自負(fù)600元、退休人員個(gè)人自負(fù)400元后，在規(guī)定限額內(nèi)(在職職工4000元、退休人員4800元)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付，其中：在市區(qū)B級(jí)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、門(mén)診部(所)、單位衛(wèi)生所及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，按在職職工80%、退休人員90%的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付;在二級(jí)醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，按在職職工75%、退休人員85%的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付;在三級(jí)醫(yī)院、B級(jí)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付。

3.參保人員辦妥相應(yīng)診斷認(rèn)定及登記確認(rèn)手續(xù)后發(fā)生的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)付。門(mén)診特定項(xiàng)目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療、重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙、癲癇所致精神障礙)藥物治療、血友病藥物治療、再生障礙性貧血藥物治療、單純性老年白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入手術(shù)、家庭病床。

4.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生準(zhǔn)字號(hào)藥品、醫(yī)療器械(耗材)和診療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)付后，個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額超過(guò)6000元且上述醫(yī)療費(fèi)用中有自費(fèi)費(fèi)用的，自費(fèi)部分可選擇從個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額6000元以上部分中支付。

四、注意事項(xiàng)

1.參保人員門(mén)診就醫(yī)配藥時(shí)，不論醫(yī)保個(gè)人賬戶金額是否用完，都必須攜帶本人社會(huì)保障卡，通過(guò)劃卡記錄本人醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和累計(jì)情況，以免影響補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等待遇的享受。

2.參保人員需門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥，本人不能到場(chǎng)的，可委托他人代辦。代辦人除出具委托人的社會(huì)保障卡、病歷外，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)出具委托人和代辦人的有效身份證件。

3.參保人員在蘇州市區(qū)定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門(mén)診部、診所、單位衛(wèi)生所)門(mén)診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，每日實(shí)時(shí)劃卡結(jié)算不得超過(guò)3次(超過(guò)3次的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付);單次配藥超過(guò)200元的，還應(yīng)當(dāng)?shù)怯浵嚓P(guān)信息。

4.除上述規(guī)定以外的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。對(duì)符合實(shí)時(shí)醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會(huì)辦妥醫(yī)療救助申報(bào)登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)救助醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在享受上述醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)部分每一結(jié)算年度在2000元限額內(nèi)由醫(yī)療救助資金按85%的比例補(bǔ)助。對(duì)經(jīng)批準(zhǔn)享受器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇的參保人員，不受2000元限額限制，其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分分別由醫(yī)療救助資金按85%、90%、95%的比例予以補(bǔ)助。

二、報(bào)銷范圍

1.已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在就醫(yī)地發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定但無(wú)法直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用;

2. 2019年12月1日后未按參保地規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到參保地外定點(diǎn)醫(yī)院異地就醫(yī)的，發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用( 按規(guī)定降低報(bào)銷結(jié)付比例) ;

3.因突發(fā)急、危、重病，就在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;外出期間因突發(fā)急、危、重病,就在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費(fèi)用;

4.已辦妥門(mén)]診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)的器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;

5.符合我市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定、需報(bào)銷結(jié)付的其他費(fèi)用。

三、報(bào)銷材料

1、現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算：參保人身份證/社會(huì)保障卡

2、零星報(bào)銷：費(fèi)用先由個(gè)人墊付，并在出院后三個(gè)月內(nèi)持下列有關(guān)資料到參保所在社保機(jī)構(gòu)辦理住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)。

(1)參保人身份證原件及復(fù)印件。

(2)代辦人身份證原件及復(fù)印件。

(3) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的以下資料：財(cái)稅部門(mén)監(jiān)制的加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)印章的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票原件、與收據(jù)(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件、加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的疾病診斷證明原件、加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的出院小結(jié)原件，門(mén)診病歷原件及復(fù)印件(僅針對(duì)門(mén)(急)診搶救的情況)。

(4)參保人的社會(huì)保障卡。如參保人未領(lǐng)取或未激活社會(huì)保障卡的，須提供銀行活期存折或卡面上有姓名和賬號(hào)的借記卡或由發(fā)卡銀行出具的卡號(hào)賬號(hào)對(duì)照證明原件及復(fù)印件。

(5)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，提供《蘇州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)院備案表》或《蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表》。

(6)社保機(jī)構(gòu)要求提供的其他證明。

四、報(bào)銷流程

1、 現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算

(1)入院流程：參保人憑本人社會(huì)保障卡或身份證(兒童可提供戶口薄)辦理社保登記手續(xù)-→到病房住院。

(2)出院流程：醫(yī)生安排出院-→憑本人社會(huì)保障卡或身份證(兒童可提供戶口薄)以及醫(yī)院要求的資料到住院收費(fèi)處辦理出院結(jié)算手續(xù)。

2、零星報(bào)銷

(1)審核參保人提交資料;

(2)符合要求后，按文件要求及三大目錄標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算;

(3)相關(guān)資料錄入醫(yī)保系統(tǒng)，有系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算

(4)打印基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)束清單

(5)辦理人確認(rèn)并簽收

報(bào)銷地點(diǎn)

蘇州市級(jí)醫(yī)療保障局主要聯(lián)系方式

蘇州市醫(yī)療保障局

地址:江蘇省蘇州市姑蘇區(qū)瀧路188號(hào)

電話:0512-68358593

業(yè)務(wù)咨詢電話:12393

各市、區(qū)醫(yī)療保障局聯(lián)系方式

昆山市醫(yī)療保障局

地址:蘇州市昆山市共青路與前進(jìn)西路交叉口

電話:0512-57553918

張家港市醫(yī)療保障局

地址:江蘇省蘇州市張家港市許莊路

電話:0512-55605111

太倉(cāng)市醫(yī)療保障局

地址:江蘇省太倉(cāng)市陸渡街道十八港路29號(hào)

電話:0512-53526049

常熟市醫(yī)療保障局

地址:江蘇省蘇州市常熟市富義路6號(hào)

電話:0512-52311387

蘇州市吳江區(qū)醫(yī)療保障局

地址:江蘇省蘇州市吳江區(qū)開(kāi)路300號(hào)

電話:0512-63950272

理中心 蘇州工業(yè)園區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金和公積金管

地址:江蘇省蘇州市工業(yè)園區(qū)蘇州大道

電話:0512-62880177

蘇州市吳中區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心

地址:江蘇省蘇州市吳中區(qū)塔韻路178號(hào)

電話:0512-65688931

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)市本級(jí)、姑蘇區(qū)、高新區(qū)經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)聯(lián)系方式

蘇州市高新區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心

地址:蘇州市高新區(qū)獅山路22號(hào)高新區(qū)

電話:68083138

太養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司蘇州中心公司(經(jīng)辦服務(wù)中心)

地址:蘇州工業(yè)園區(qū)蘇州大道東398號(hào)

電話:88607117

蘇州市姑蘇區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心

地址:蘇州市姑蘇區(qū)解放東路117號(hào)2樓

電話:68723207

蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心

地址:蘇州市瀧路251號(hào)蘇州城市生活廣場(chǎng)

電話:67203251