全面實施城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險），完善醫療領域的托底保障機制和制度體系，是國家和自治區的統一部署，是深化改革的重要內容，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。我區開展大病保險工作以來，各盟市按照國家和自治區有關要求，積極探索，勇于實踐，有效地緩解了人民群眾因病致貧、因病返貧問題。根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）精神，為全面實施大病保險制度，減輕參保患者高額醫療費用負擔，筑牢全民基本醫療保障網底，讓更多的人民群眾受益，經自治區人民政府同意，現提出以下意見。

一、基本原則和主要目標

（一）基本原則。

1．堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

2．堅持統籌協調、政策聯動。加強基本醫保、大病保險、重特大疾病醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善醫療援助等制度的銜接，發揮協同互補作用，形成保障合力。

3．堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水和質量。

4．堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水要與經濟社會發展、醫療消費水和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規范運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。

（二）主要目標。

到底前，大病保險覆蓋全區所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村牧區合作醫療（以下統稱城鄉居民基本醫保）參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕。已建立大病保險制度的，要逐步完善政策，根據當地籌資能力和基金結余情況，穩步提高籌資標準和保障水。至今未建立大病保險的地區，底前必須建立大病保險制度，并兌現待遇。到2017年，建立比較完善的大病保險制度，與重特大疾病醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善醫療援助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障公性得到顯著提升。

二、完善大病保險籌資機制

（一）科學測算籌資標準。

大病保險資金按照不低于上年度城鄉居民基本醫保人均籌資標準的5%籌集，基金結余較多的地區，可適當提高籌資標準。各地區可根據本地區的經濟社會發展水、城鄉居民收入、醫療保險基金承受能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水、大病保險保障水和以往開展大病保險盈虧情況等因素，科學合理確定城鄉居民大病保險的具體籌資標準。

（二）穩定資金來源。

從城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例作為大病保險資金。城鄉居民基本醫保基金有結余的地區，利用結余基金籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鄉居民基本醫保年度籌資時統籌解決，原則上城鄉居民無需另外繳納大病保險資金。完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制，保障制度的可持續性發展。

（三）全面實行盟市級統籌。

城鄉居民大病保險全面實行盟市級統籌，實行統一政策，統一管理，統一待遇，提高保障能力和抗風險能力。

三、提高大病保險保障水

（一）全面覆蓋城鄉居民。

大病保險保障對象為城鄉居民基本醫保的參保人員，保障范圍要與城鄉居民基本醫保相銜接。各地區要加大擴面力度，不斷提高參保覆蓋率，確保應保盡保。同時避免發生重復參保、重復享受待遇現象。

（二）重點解決大病患者的高額醫療費用負擔問題。

城鄉居民基本醫保參保人員罹患大病發生高額費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按照政策規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。

高額醫療費用,可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村牧區居民年人均純收入為主要測算依據,具體標準由各地區根據實際情況確定并建立動態調整機制。按病種開展大病保險的地區，到底前實行按費用開展大病保險，在此基礎上允許將一些特殊病種納入大病保險范疇。

合規醫療費用，原則上是指城鄉居民基本醫保政策范圍的費用，有條件的地區可根據需要適度放寬合規醫療費用的范圍，對部分重特大疾病患者治療必須且療效顯著的城鄉居民基本醫保目錄外高值藥品等可探索通過談判逐步納入大病保險支付范圍，具體方案和目錄由自治區人力資源社會保障廳、衛生計生委、財政廳會同有關部門制定。

（三）穩步提高待遇水。

合理確定大病保險起付線，起付線原則上不低于當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村牧區居民年人均純收入，具體標準由當地根據基金承受能力、大病保險保障水確定。合理確定大病保險的支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高，并根據籌資能力和水逐年提高。支付比例采取分段設定，逐段遞增，最低段不低于50%，重點向統籌基金支付達到當地基本醫療保險最高支付限額人群傾斜。有條件的地區可以對城鄉重點救助對象、低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者等困難群眾適當降低高額醫療費用標準，提高報銷比例。各地區可根據實際需要確定是否設置最高支付限額。

四、加強醫療保障各項制度的銜接

強化基本醫保、大病保險、重特大疾病醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善醫療援助等各項保障制度的互補聯動，建立分工明確、銜接緊密、保障有力的多層次醫療保障體系。切實減輕大病患者的醫療費用負擔。

對經大病保險支付后個人負擔仍有困難的患者，民政、衛生計生等部門要及時落實相關救助政策，將符合救助條件的患者納入重特大疾病醫療救助、疾病應急救助和慈善醫療援助范圍。

五、規范大病保險承辦服務

（一）支持商業保險機構承辦大病保險。

為提高大病保險基金抗風險能力，各地區原則上按照政府招投標程序和要求選定承辦大病保險的商業保險機構。招投標主要包括具體支付比例、盈利率、配備的承辦和管理力量等內容。符合自治區基本準入條件的商業保險機構依法自愿參加投標，承擔經營風險，自負盈虧。在正常招投標暫時不能確定承辦機構的情況下，各地區城鄉居民基本醫保經辦機構要勇于承擔業務經辦責任,確保年底前大病保險全面實施。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅、保險業務監管費，至2018年，試行免征保險保障金。

（二）規范大病保險合同管理。

由各地區委托本級人力資源社會保障和衛生計生部門與中標的商業保險機構簽訂保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定、考核不合格或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可按約定提前終止或解除合作，情節嚴重的依法追究責任。承辦大病保險統一使用《內蒙古自治區城鄉居民大病保險合同范本》（內發改醫改字〔2013〕1240號），并根據運行情況適時補充、完善和修訂。

（三）嚴格商業保險機構基本準入條件。

承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：總公司具有保監會認可的大病保險承辦資質；總公司批準同意開展大病保險業務；最兩年內未受重大行政處罰；在開展大病保險的統籌地區設有機構；配備具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務；能夠實現大病保險業務單獨核算。因違反合同約定或發生其他嚴重損害參保人權益情況的取消投標資格，因考核不合格的3年內不得承辦大病保險。

（四）建立大病保險資金動態調整機制。

遵循“收支衡、保本微利”的原則，將商業保險機構盈利率控制在5%以內。對超額結余及政策性虧損建立相應的動態調整機制。大病保險出現超過合同約定的結余全部返還基本醫保基金；由于城鄉居民基本醫保政策調整等原因給商業保險機構帶來的虧損，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。

（五）提升大病保險管理服務的能力和水。

規范資金管理。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。商業保險機構要切實加強管理，控制風險，建立專業隊伍，降低管理成本，提升服務效率，優化服務流程，加快結算速度，及時、合理向醫療機構支付醫療費用。加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。商業健康保險信息系統應與城鄉居民基本醫保、醫療機構、各類社會救助信息系統緊密聯系,建立大病信息通報制度，進行必要的信息交換和數據共享。到6月30日前，各地區要實現城鄉居民基本醫保、商業健康保險、醫療機構、社會救助信息系統聯網對接。大病承辦機構應及時掌握大病患者醫療費用和治療進展情況，發揮專業技術隊伍優勢，開展事中檢查，規范醫療服務行為，控制過度醫療現象發生。發揮商業保險機構全國網絡等優勢,為參保人提供異地結算等服務。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。商業保險機構與基本醫療保險協同推進支付方式改革,按照診療規范和臨床路徑,規范醫療行為,控制醫療費用。

六、強化監督管理

（一）加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。

各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛生計生部門作為城鎮居民醫保、新農合的主管部門和招標人，建立以保障水和參保人滿意度的考核評價指標體系，以及對商業保險機構的風險防范機制，通過日常抽查、受理投訴、年度考核等多種方式進行監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按合同約定提高服務質量和水，對違約行為及時處理。保險監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，建立大病保險的準入和退出機制，依法對商業保險機構的違法違規行為加大查處力度。財政部門會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，加強基金監管。審計部門對大病保險資金的使用和管理進行嚴格審計。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

（二）切實規范醫療服務行為。

人力資源社會保障、衛生計生部門要積極推廣基本醫療保險醫療服務智能監控系統，將監管延伸到醫務人員和具體醫療行為。要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，完善支付方式改革，促進醫療機構規范服務行為，做到合理施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，控制醫療費用不合理增長。各盟市要制定和完善對醫療機構的巡查辦法，允許承辦大病保險的商業保險機構與人力資源社會保障、衛生計生等部門配合，經委托獨立或聯合對相關醫療服務行為和醫療費用進行管控。積極發揮醫療機構內設醫保部門作用，開展事中監督和提醒，做好政策咨詢，減少違規醫療行為。

（三）主動接受社會監督。

商業保險機構要將簽訂協議的情況以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，并按要求定期不定期向人力資源社會保障、衛生計生、財政、保險監管等部門匯報情況，提供數據。城鄉居民基本醫保經辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經辦服務、信息披露、社會監督等方面執行城鄉居民基本醫保現行規定。承辦機構應在醫療機構設立專門的宣傳欄，公布享受大病保險的對象、條件、范圍、流程、工作時限、待遇水、受理地址、投訴咨詢電話等內容。

七、加強組織實施

（一）加強領導，認真組織實施。

各地區要充分認識開展大病保險的重要性和緊迫性，精心謀劃，周密部署，穩妥起步，及早推開。至今未開展大病保險的盟市要盡量減少環節，精簡程序，縮短運行時間，盡快出臺政策，確保年底前兌現相關待遇。各地區要將開展大病保險的工作方案報自治區人力資源社會保障廳、衛生計生委、財政廳、民政廳、金融辦、內蒙古保監局備案。

（二）分工負責，加強部門協作。

開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，各地區、各有關部門要將全面實施城鄉居民大病保險工作列入重要議事日程，按照職責分工抓好落實，建立健全政府領導、部門協調、社會參與的工作機制，抓緊制定工作方案，細化工作任務和責任部門，明確時間節點和工作要求，加強溝通協作，形成合力，確保年底前全面推開。至今未實行大病保險的盟市要建立跟蹤督促制度，定期督促各有關部門的工作進度，并將本地區工作進展情況及時上報自治區人民政府。自治區各有關部門也要建立相應督促制度。

醫改辦要發揮統籌協調和服務作用，將大病保險作為我區深化醫改的重要內容，統一部署，加強工作督導和考核，確保大病保險與其他醫改任務協同推進；人力資源社會保障部門負責協調、指導、督促全區城鎮居民醫保大病保險工作；衛生計生部門協助開展溝通協調各部門工作，指導督促全區新農合大病保險工作，指導督促疾病應急救助與大病保險緊密銜接；民政部門指導督促重特大疾病醫療救助、慈善醫療援助與大病保險緊密銜接；財政部門指導督促相關財務列支和會計核算辦法的落實，確保資金及時到位；金融管理、保險監管部門指導督促各合作商業保險機構規范運行，主動競標，認真做好承辦工作，及早兌現大病保險待遇，積極開發與城鄉居民基本醫保相適應、與城鄉居民大病保險相配套的商業健康保險商品。

（三）加強宣傳，營造良好工作氛圍。

要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為全面實施大病保險營造良好的社會氛圍。